眶上外側入路治療前循環動脈瘤臨床分析

邢振義　孫來廣　鄭　杰　張紅赟　王　磊　范超勇　董劍鋒

新鄉市中心醫院，河南 新鄉 453000

顱內動脈瘤是常見的神經外科腦血管病，致死、致殘率極高，在腦血管病中僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，而在顱內動脈瘤中前循環動脈瘤占96.1%[1]。2005年HERNESNIEMI等[2]介紹采用眶上外側入路夾閉前循環動脈瘤并逐步推廣，以往多采用翼點入路[3]行前循環動脈瘤夾閉術。新鄉市中心醫院神經外科自2013年采用眶上外側入路手術夾閉前循環動脈瘤，并與同期采用傳統翼點入路手術病例進行對比，臨床效果顯著。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者全部以急性蛛網膜下腔出血起病，按照Hunt-Hess分級標準，共86例行眶上外側入路手術，男46例，女40例，平均年齡52.5歲。其中Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級50例，Ⅳ～Ⅴ級36例。回顧性統計2011—2012-12 40例行傳統翼點入路手術患者，其中Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級22例，Ⅳ～Ⅴ級18例。

1.2影像學資料及術前評估所有病例術前行頭顱CT及CTA，必要時行DSA檢查。2013—2016-10發現動脈瘤86例，根據動脈瘤的分布，前交通動脈瘤20個，大腦中動脈分叉部動脈瘤15個，M2 段22個，后交通動脈瘤29個。所有患者進行術前評估，其中Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級積極進行手術，Ⅳ～Ⅴ級與患者家屬溝通后行手術治療。

1.3手術方法仰臥位，頭部高于心臟水平，頭略后仰，偏向對側15°～30°，發跡內以額骨角突為中心，弧形切口(起自顴弓上方2～3 cm，向上弧形至中線，圖1A)。皮下注射副腎鹽水，切開皮膚及顳肌上1/3，剝離骨膜及顳肌附著處，翻開皮肌瓣，暴露顱骨。關鍵孔顱骨鉆孔，骨瓣開顱，骨瓣約3 cm×4 cm，磨鉆磨平額顳部骨緣(圖1B)。弧形切開硬膜，懸吊于顱底方向，顯微鏡下抬起額葉底面，探查視神經，解剖視神經池、視交叉池及頸內動脈池，必要時打開終板池，充分釋放腦脊液，充分銳性解剖松解視神經、頸內動脈周圍蛛網膜，暴露出頸內動脈、頸內動脈分叉部、M1、A1等結構，顯露策略取決于動脈瘤位置、指向等(圖1C、D)。一般不需要打開側裂池，大腦中動脈動脈瘤需要打開側裂池。待腦組織自然退縮后，繼續沿載瘤動脈尋找動脈瘤。控制載瘤動脈后解剖動脈瘤頸，根據瘤頸大小、動脈瘤指向等選擇合適的動脈瘤夾，選擇合適角度夾閉動脈瘤頸，夾閉后探查瘤頸及載瘤動脈看是否夾閉穿支及動脈瘤阻擋的血管，調整動脈瘤夾至夾閉完全且避開穿支血管。術后縫合硬膜骨瓣復位，分層關顱。

圖1　A：手術切口：發跡內以額骨角突為中心，弧形切口；B：關鍵孔鉆孔，骨瓣開顱，約3 cm×4 cm，磨鉆磨平額顳部骨緣；C、D：術中顯露視神經、頸內動脈、夾閉動脈瘤頸；術后CTA示，動脈瘤夾閉后消失

1.4術后評估術后評估GOS (Glasgow outcome score)評分。恢復良好：雖有輕度缺陷但可正常生活，GOS 5分；輕度殘疾：能在保護下工作，GOS 4分；重度殘疾：清醒，需要照料生活，GOS 3分；植物生存：GOS 2分；死亡：GOS 1分。其中GOS 4～5分為預后良好，1～3分為預后差。

1.5統計學方法運用SPSS 19.0統計學軟件分析數據；正態性用Kolmogorov-Smirnov test進行檢驗，呈正態分布的連續變量2組間比較行t檢驗，呈非正態分布的連續變量2組間比較行Mann-Whitney檢驗，分類變量采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術時間對比眶上外側入路平均手術時間，后交通動脈瘤時間約50 min，大腦中動脈瘤時間約55 min，前交通動脈瘤約75 min。翼點入路平均手術時間，后交通動脈瘤時間約80 min，大腦中動脈瘤約85 min，前交通動脈瘤約110 min。眶上外側入路手術時間較翼點入路手術時間明顯縮短(P<0.05)。

2.2出血量對比眶上外側入路平均出血量約300 mL，翼點入路平均出血量約500 mL。

2.3術中顯露對比眶上外側入路術中可顯露同側頸內動脈，大腦中動脈M1、A1、A2，前交通動脈，對側頸內動脈，大腦中動脈M1、A1、A2，同側視神經視交叉及對側視神經、終板等結構。翼點入路可顯露同側頸內動脈，大腦中動脈M1、A1、A2，前交通動脈，對側頸內動脈，大腦中動脈M1、A1、A2，同側視神經視交叉及對側視神經、終板等結構。

2.4術后恢復情況Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者，經眶上外側入路較傳統翼點入路術后皮下積液、感染及術后顳肌萎縮發生率低，但差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅳ～Ⅴ級患者病死率(或病殘率)2組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討論

CHA等[4]首先將眶上外側入路用于未破裂動脈瘤的治療；有學者相繼報道將其應用于顱內腫瘤及前循環破裂動脈瘤的治療[5]。眶上外側入路與經典翼點入路相比，外側眶上入路更接近顱底，侵襲性更小，且方便快捷[6]。該入路采用一個較小的切口，摒棄多余面部深面分離，骨窗向顳部延伸范圍也大大縮小。眶上外側入路只切開顳肌前部，無需暴露面神經額支，術后不會出現顳肌萎縮和面神經額支損傷癥狀。無需離斷顳淺動脈，減少術中失血保障顳肌及皮膚血供，無需處理蝶骨嵴，有效縮短開顱時間。

眶上外側入路硬膜下分離的第一個目標為釋放基底池腦脊液，首先顯露視神經，打開視交叉池及頸動脈池釋放腦脊液，使腦組織松弛以利于形成操作空間，本組病例中86例均為破裂動脈瘤，腦組織腫脹明顯，大多數情況下基底池腦脊液釋放并不順暢，無法形成有效的操作空間，這是往往需要打開終板池或位于頸動脈和視神經之間的Liljequist膜進入腳間池釋放更多腦脊液，除大腦中動脈瘤一般無需解剖側裂池。腦組織松弛后可進行進一步操作。由頸內動脈開始尋找動脈瘤，后交通動脈瘤此時往往已經充分顯露，可直接解剖瘤頸夾閉。由于腦脊液充分釋放，腦組織自然退縮，有足夠操作空間，前交通動脈瘤沿A1繼續尋找，往往無需切除額底腦組織，即可充分顯露前交通復合體及動脈瘤，在可完全控制雙側A1、A2情況下，根據動脈瘤大小、形狀、指向選擇合適動脈瘤夾進行夾閉。夾閉是注意避開穿支動脈，尤其是回返動脈，夾閉動脈瘤后切開動脈瘤體保證夾閉完全，同時反復翻看動脈瘤周圍確保無誤夾穿支動脈及無動脈瘤頸殘留。對大腦中動脈瘤M1之后的動脈瘤需要解剖側裂池，順行解剖大腦中動脈，找到動脈瘤后常規解剖夾閉瘤頸。夾閉原則包括充分解剖出載瘤動脈以便需要時阻斷，顯露動脈瘤頸，而不必顯露動脈瘤全貌，尤其是后交通動脈瘤頂往往與硬膜粘連，較易引發動脈瘤破裂出血，本組后交通動脈瘤術中破裂10例。前交通動脈瘤及大腦中動脈瘤較少出現破裂。破裂動脈瘤不論選擇開顱夾閉或介入栓塞治療，應盡早手術，以降低動脈瘤二次破裂出血風險。上述結果與國外報道一致[7-10]。多發動脈瘤手術治療的關鍵在于正確判斷責任動脈瘤[11-13]，術前需充分閱讀影像學資料，術中優先處理責任動脈瘤。腦積水是蛛網膜下腔出血后常見并發癥之一[14-15]。腦池的位置及腦池積血的分布在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的發生中有重要作用，在無腦室積血時，腳間池、側裂池的積血量越大，越容易發生急性腦積水[16-17]。因此，術中處理完動脈瘤后清除及沖洗腦池內積血對于預防腦積水有重要意義。

經縱裂入路手術治療前循環動脈瘤，可以減少對額葉的牽拉，視野寬廣，無需切除部分直回，血管穿支更易保留，尤其適用于瘤頂指向上方、后上方或復雜指向的動脈瘤[18]。但與眶上外側入路相比，經縱裂入路有時會因額葉內側面橋靜脈損傷引起局部缺血水腫或出血，甚至影響嗅覺，部分患者會因額竇打開而增加感染的風險，且皮瓣范圍大，創傷大。眶上鎖孔技術為近年來應用較廣泛的一種微創技術，與眶上外側入路類似，但其視野更偏前，有時視野可被眉弓和隆起的眶頂遮擋，為增加暴露空間已有擴大骨窗范圍的嘗試[19]，但增加了手術難度和時間。當遇到術中動脈瘤出血時，則較眶上外側入路難度增加，特別是如果需要去骨瓣減壓時，需要重新規劃皮膚切口及骨窗。而眶上外側入路只需延長切口擴大骨窗即可。近來已有內鏡經鼻入路前循環動脈瘤夾閉術的報道[20-24]，是一種有益的嘗試。但該術式對術者技術水平要求高，用時長，以犧牲顱底的完整性帶來外在美觀，增加腦脊液漏或顱內感染的風險。

夾閉前需充分估計動脈瘤頸大小、指向、選擇合適的動脈瘤夾，動脈瘤夾的長度一般為瘤頸寬度的1.5倍，夾閉時應循載瘤動脈走向，盡量避免垂直方向夾閉，因垂直夾閉會引起血管扭曲狹窄，影響載瘤動脈血流。有時夾閉動脈瘤后會有動脈瘤頸殘留，需要更多動脈瘤夾進行補夾直至完全夾閉無瘤頸殘余，同時避免多枚動脈瘤夾夾閉引起的動脈狹窄。

翼點入路往往需要先解剖側裂池，需磨除較廣范圍的蝶骨嵴，不僅骨質缺損程度更大，而且開放蝶竇可能會導致腦脊液漏，嚴重者會出現顱內感染。但破裂動脈瘤腦組織往往腫脹明顯，側裂池內腦脊液很難釋放，導致腦組織回縮不足，沒有形成足夠的操作空間，對腦組織牽拉過重，導致術后腦水腫、腦挫傷等，而且費時費力，分離側裂池時不可避免損傷側裂靜脈，有時需要犧牲回流至蝶頂竇的橋靜脈，這些操作也會引起腦組織靜脈回流障礙從而引發腦水腫。

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