精細(xì)化管理對靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染防控的效果

冷 萍，李 靜，劉曉英，畢鵬飛，喬偉立

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)，是在符合管理規(guī)范的操作環(huán)境下，醫(yī)院藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)生處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，為臨床提供成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1-3]。其主要職責(zé)是保證醫(yī)院靜脈輸液藥物的集中調(diào)配和集中配置，最大限度降低微生物和熱源等污染的可能性，提高靜脈輸液藥物配置的安全性[4]。然而通過對我國PIVAS現(xiàn)狀的調(diào)查，仍然有很多醫(yī)院存在嚴(yán)峻的問題，尤其是與調(diào)配相關(guān)感染的控制問題尤為嚴(yán)重[5]。因此，PIVAS要加強(qiáng)感染控制，采取有效的感控措施，將配藥過程中的風(fēng)險降至最低，這是確保安全輸液、有效控制醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)[6-7]。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)自2011年建立PIVAS以來，目前為全院45個病區(qū)的住院患者提供成品靜脈輸液。2016年全年共完成1 770 000余袋靜脈輸液和40 000余袋腸外營養(yǎng)的調(diào)配。該院PIVAS將精細(xì)化管理的理念、內(nèi)涵、方法引入到日常管理中，做到質(zhì)量精益求精、配置準(zhǔn)確準(zhǔn)時、分工細(xì)化合理、操作嚴(yán)格規(guī)范。本研究主要通過在PIVAS實施精細(xì)化的管理與標(biāo)準(zhǔn)化的操作，對2014年1月—2016年12月PIVAS每年的相關(guān)物品檢測合格率、空氣培養(yǎng)質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢測情況等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查比較，旨在探討PIVAS內(nèi)部醫(yī)院感染發(fā)生原因及控制效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 科室資料 潔凈區(qū)域：其中Ⅰ更、潔具間為十萬級；Ⅱ更及藥物調(diào)配操作間為萬級；層流操作臺內(nèi)區(qū)域為百級。目前PIVAS配置人員共24名；年齡24～40歲，平均年齡(30±3.38)歲；男性7名，女性17名。醫(yī)務(wù)人員主要負(fù)責(zé)配置全院靜脈用藥，包括靜脈用營養(yǎng)藥物、普通藥物、化學(xué)治療藥物和抗菌藥物等。

1.2 PIVAS實際工作流程的精細(xì)化管理和標(biāo)準(zhǔn)化操作

1.2.1 人員的管理 (1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的管理：PIVAS醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每年進(jìn)行一次健康體檢，并且采取必要的安全防護(hù)措施，提高配置人員自我防護(hù)意識。嚴(yán)格管理，監(jiān)督指導(dǎo)其按要求操作。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)培訓(xùn)和無菌操作的監(jiān)督管理：加強(qiáng)PIVAS人員手衛(wèi)生管理，手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法[8]。PIVAS制定行之有效的手衛(wèi)生管理制度，每月對不同崗位上醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行微生物檢測并進(jìn)行結(jié)果分析。

1.2.2 科室質(zhì)量控制的改進(jìn) 成立科室質(zhì)量改進(jìn)小組，設(shè)有3名質(zhì)控員和1名質(zhì)控秘書，每人負(fù)責(zé)一部分質(zhì)控內(nèi)容并建有質(zhì)控記錄本(每天記錄、隨時記錄)，科主任、護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督。質(zhì)控員將階段內(nèi)出現(xiàn)較為頻繁的問題總結(jié)后于每月一次的質(zhì)控會上進(jìn)行匯報，由科主任、護(hù)士長根據(jù)問題嚴(yán)重程度，選定1～2個主題，與醫(yī)務(wù)人員一起分析討論，制定出整改措施，并制定下一個月的質(zhì)控重點。通過不斷充實完善，建立一個由藥學(xué)部參與全面監(jiān)管，PIVAS負(fù)責(zé)人實施管理，質(zhì)控員日常質(zhì)控的三級質(zhì)控體系，分級管理，分工明確，職責(zé)落實。

1.2.3 區(qū)域清潔與感染監(jiān)測的改進(jìn) PIVAS功能區(qū)一般可劃分為潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)和生活區(qū)。而潔凈區(qū)是PIVAS的核心區(qū)域，感染及其控制管理更是重中之重[9]。該院PIVAS從潔凈區(qū)域的環(huán)境、人員管理、感染管理定期監(jiān)測等方面對PIVAS的區(qū)域清潔和感染控制進(jìn)行了改進(jìn)：(1)區(qū)域清潔及層流系統(tǒng)清潔的要求：PIVAS的清潔衛(wèi)生管理分為日清潔、周清潔和月清潔制度。每日在藥物配置前30 min及藥物配置后使用紫外線對層流臺進(jìn)行消毒。每日調(diào)配工作結(jié)束后進(jìn)行徹底清場，將操作臺按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范從上到下、從內(nèi)到外進(jìn)行清潔擦拭，同時按照規(guī)定對清潔劑進(jìn)行定期更換，以防止細(xì)菌耐藥。清潔消毒用具專區(qū)專用，避免交叉污染。定期對風(fēng)速、空氣浮游菌及沉降菌、塵埃粒子數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，按要求更換各級過濾器，保證設(shè)備正常運行。(2)醫(yī)務(wù)人員的要求：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入潔凈區(qū)域時按照不同要求洗手、更衣、換鞋，進(jìn)入Ⅱ更后按要求戴好口罩，保證衣帽整齊減少皮膚裸露。在配置過程中，避免不必要的走動和頻繁進(jìn)出，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。(3)感染監(jiān)測的要求：醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理人員每月對潔凈區(qū)空氣、操作臺、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行采樣送檢，并將監(jiān)控結(jié)果納入科室的綜合質(zhì)量考評。

1.2.4 藥品配制質(zhì)量的改進(jìn) 藥品配置是PIVAS的核心與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是靜脈用藥配置的終末環(huán)節(jié)。采用標(biāo)準(zhǔn)化的操作方法，提高配置質(zhì)量：(1)用規(guī)范正確的操作方法，減少膠塞等不溶性微粒的產(chǎn)生；(2)根據(jù)藥物包裝及特性的不同，采取不同的抽吸方法，減少浪費，保證劑量準(zhǔn)確；(3)規(guī)范穿刺手法、進(jìn)針角度、加藥容量、液體放置等，防止發(fā)生液體滲漏；(4)配藥時嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，嚴(yán)防藥液外噴或滴漏以及手接觸注射器而造成的交叉污染。

1.2.5 藥品、成品輸液以及衛(wèi)生材料管理的改進(jìn) PIVAS建立健全各項規(guī)章制度，保障藥品及各種衛(wèi)生材料的領(lǐng)用、驗收、儲存、應(yīng)用、效期管理及盤點報損等各項工作流程合理，符合規(guī)范。每日擺藥人員將藥品及大液體的外包裝拆除進(jìn)入擺藥區(qū)，同時檢查藥品及大液體的外觀性狀及完好性，避免因瓶頸、瓶底細(xì)微裂縫導(dǎo)致藥品污染引起輸液反應(yīng)的發(fā)生[10]。一次性物品使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)，過期、不合格、被污染、破損和字跡模糊不清等均不得使用。物品進(jìn)入潔凈間必須由傳遞窗進(jìn)入，潔凈間內(nèi)的物品存放數(shù)量應(yīng)控制在最小范圍。PIVAS的醫(yī)療廢物主要有感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物[11]，建立醫(yī)療廢物專用通道，并根據(jù)《醫(yī)療廢棄物管理條例》制定廢物處理管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格管理，并做好登記。

1.3 觀察方法 自2014年1月開始實施上述措施，并在實際工作中不斷進(jìn)行PDCA循環(huán)。并對2014年1月—2016年12月PIVAS的空氣、物品、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的檢測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢測結(jié)果 2014—2016年手衛(wèi)生檢測合格率分別為68.18%、81.82%、100.00%。不同年份手衛(wèi)生檢測合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.993，P=0.019)。見表1。

表1 2014—2016年P(guān)IVAS醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢測合格情況Table 1 Qualified result of hand hygiene detection of medical staff in PIVAS in 2014-2016

2.2 物品及空氣質(zhì)量檢測結(jié)果 PIVAS內(nèi)部小型物體表面、水平層流臺表面、生物安全柜表面以及Ⅰ更、Ⅱ更的空氣質(zhì)量檢測合格率均提高至2016年的100%。見表2。

表2 PIVAS相關(guān)物品及空氣質(zhì)量的衛(wèi)生檢測合格率[%(份)]Table 2 Qualified rates of hygienic detection of objects and air quality in PIVAS (%[No. of pieces])

3 討論

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個部門都必須遵守的原則，目的是發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)院感染發(fā)生和傳播的風(fēng)險。PIVAS是醫(yī)院對靜脈用藥集中配置的場所，改變了傳統(tǒng)的在開放條件下進(jìn)行藥物調(diào)配的工作流程，可以最大限度的降低輸液反應(yīng)的發(fā)生。但醫(yī)院感染的發(fā)生有各種原因，其中環(huán)境因素、醫(yī)務(wù)人員操作、一次性物品的管理等也十分重要[12]。為了降低PIVAS內(nèi)部醫(yī)院感染的發(fā)生率，對于PIVAS的精細(xì)化管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)就顯得尤為重要。

本研究自2014年以來依據(jù)工作實際，針對精細(xì)化管理的相關(guān)內(nèi)容，對所涉及的PIVAS感染控制的各個環(huán)節(jié)如人員培訓(xùn)與監(jiān)管、區(qū)域清潔與感染監(jiān)測、藥品配置、科室質(zhì)控等方面均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化管理，取得了較好的效果。首先，科室應(yīng)建立健全各項感染管理規(guī)章制度，如清潔制度、消毒制度、職業(yè)防護(hù)制度、藥品及衛(wèi)生材料的領(lǐng)用制度以及醫(yī)療廢物的管理制度等。并進(jìn)一步完善科室感染管理組織框架，成立科室感染管理小組，定期對潔凈室空氣、操作臺、消毒劑、物體表面及醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)不合格應(yīng)立即整改，并責(zé)任到人。再次，藥品、成品輸液以及衛(wèi)生材料的管理也是不可忽略的感染控制環(huán)節(jié)[13]。藥品、成品輸液以及衛(wèi)生材料的領(lǐng)用需由專人負(fù)責(zé)，并有較強(qiáng)的醫(yī)院感染防控意識，按照藥品及衛(wèi)生材料的使用情況調(diào)整領(lǐng)用計劃，以免藥品及衛(wèi)生材料的大量積存。尤其是藥品，運輸時應(yīng)輕拿輕放，保證合理的溫、濕度。使用配置藥品前應(yīng)在用藥前認(rèn)真檢查藥液封裝情況，發(fā)現(xiàn)瓶口漏氣、瓶蓋松動、瓶身裂紋的藥品不得使用，并應(yīng)立即匯報[14-15]。PIVAS功能區(qū)可劃分為潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)和生活區(qū)，不同區(qū)域物品必須固定使用，嚴(yán)格區(qū)分，不能相互混用。最后，加強(qiáng)人員管理。對所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn)與考核。所有配藥人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，嚴(yán)格查對制度，對所有的無菌物品及藥品在使用前均應(yīng)嚴(yán)格核對。

研究結(jié)果顯示，2014年1月—2016年12月PIVAS實施精細(xì)化管理預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，其中小型物體表面、水平層流臺表面、生物安全柜表面等檢測的合格率逐年上升，在2016年所檢查的3種物品的合格率均為100%。空氣質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的檢測合格率也均有升高。通過加強(qiáng)對PIVAS的消毒隔離、規(guī)范各項操作、強(qiáng)化人員培訓(xùn)與監(jiān)督、運用質(zhì)量改進(jìn)工具，不斷優(yōu)化感染控制管理工作，做到了準(zhǔn)確調(diào)配、規(guī)范操作，不僅保證了藥物配置的質(zhì)量，而且減少了醫(yī)院感染的發(fā)生。

總之，精細(xì)化管理是一個永無止境、循環(huán)反復(fù)的改善過程，其減少差錯、消除浪費、創(chuàng)造價值的核心思想與 PIVAS管理要求高度一致[16]。開展精細(xì)化管理，可使 PIVAS 配置環(huán)境更加安全、人員分工更加合理、配置流程更加完善、信息化系統(tǒng)更加優(yōu)化，消毒管理更加規(guī)范，可顯著提高工作效率，減少差錯事故，增強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患對PIVAS部門服務(wù)水平的認(rèn)可度，也對提高PIVAS整體臨床藥學(xué)服務(wù)水平起到了關(guān)鍵作用。

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