引流袋出口逆行污染模擬實驗研究

黃軻琳,歐陽育琪,吳志堅,袁紅霞,蔣 娟

(南華大學醫院管理研究所 郴州市第一人民醫院，湖南 郴州 423000)

醫院泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)是最常見的醫源性感染之一，UTI發生率在醫院感染中約占31.7%～42%，80%～90%UTI的發生與留置導尿管有關[1-2], 但臨床上大部分導尿管相關尿路感染無明顯癥狀，容易被醫護人員所忽視，而適當的感染預防策略可預防17%～69%的UTI[2-4]。一直以來，國內外學者從未停止對留置導尿管所引起UTI發生因素的研究。從以往關注的改進引流系統、改良各種導尿管、膀胱沖洗期限及其沖洗液的選擇、合理使用抗菌藥物等內容[5-6]，到近年來重視置管前對導尿管材質選擇、導尿管留置時間等[7-9]，均已深入至留置導尿管的各個環節，同時一些被忽略的留置導尿管相關性感染的因素也得到了重視，如集尿袋更換周期、懸掛高度和集尿袋內尿液傾倒等[10-11]，其中引流袋出口逆行污染是其中重要一環，但臨床上并未有相關的大量數據研究證明[12-13]。觀察引流袋污染是否經出口逆行所致，為進一步完善導尿管相關尿路感染控制措施提供循證依據，于2016年10—11月進行了引流袋逆行污染臨床模擬實驗研究，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料和儀器 普通引流袋為一次性使用引流袋，揚州市雙菱醫療器械有限公司生產，批號為20160715。康維抗返流引流袋，規格型號：1020，康樂保(中國)有限公司生產，批號為20160324。注射用無菌水，產品批號為K16091508；生理鹽水(0.9%NS)，產品批號為A17010203-2；5%葡萄糖溶液(5%GS)，產品批號A17011602-2；葡萄糖鹽水(成分水500 mL+氯化鈉4.5 g+葡萄糖25 g，GNS)，產品批號A17011501-1；以上四種液體均為湖南科倫制藥有限公司生產。培養基為自配營養瓊脂。細菌快速鑒定質譜儀，法國生物梅里埃公司產品，型號為VITEK MS。

1.2 方法

1.2.1 實驗設計 按引流袋種類將普通引流袋列為普通組，抗返流引流袋列為抗逆組；按懸掛的高度將引流袋出口離地10 cm分為懸掛(組)和出口觸地分為觸地(組)；按液體性質分注射用GNS、5%GS、注射用無菌水、0.9%NS和學生尿液五組。交叉組成20組見表1，每組10個引流袋共200個。每個引流袋取樣做細菌培養10次，共2 000袋次。

表1 引流袋出口逆行污染臨床模擬實驗分組表Table 1 Grouping of clinical simulation experiment on retrograde contamination of drainage bag outlets

1.2.2 尿標本留取 先將30個三角燒瓶按要求包裝，送供應室滅菌備用。做尿常規篩選出30名未服用藥物的健康男性學生，前一天晚上憋尿，第二天早上留取清潔中段尿至少400 mL入各自的無菌三角燒瓶。

1.2.3 液體灌注 將五種液體(GNS、5%GS、注射用無菌水、0.9%NS和學生尿液)用無菌操作方法灌注300 mL相應液體入兩種引流袋(普通袋和抗返流袋)。

1.2.4 實驗方法 將引流袋上面的入口端用火熔斷，再用夾子夾閉，杜絕入口端的污染。在一間空病房里，用輸液架做成架子，將注滿液體的引流袋按設計要求懸掛。分別在2016年10月14日懸掛當天、第4天、第7天依次每間隔3 d 取樣一次，至第28天共取樣10次。引流袋出口放尿操作流程如下：指定的操作者洗手、戴口罩，嚴格執行無菌技術操作，每次取樣前用75%乙醇消毒出口端的開口內側及其外周圍5 cm范圍1 min后，棄去前面液體約5 mL后另留取5 mL入無菌試管，立即送細菌室做細菌培養。放尿過程中引流袋出口不碰觸任何物品。

1.2.5 細菌培養計數與鑒定 將液體用無菌水稀釋成四個稀釋度：原液、10-1、10-2、 10-3。將10-2管生長有細菌者判定為該液體已污染。判定污染的液體下一次繼續采樣至第28天。生長的細菌分離純化后用VITEK MS質譜儀鑒定到種。

1.3 統計方法 應用spss 13.0軟件進行數據統計分析，計數資料采用卡方檢驗。不同懸掛方式及引流袋組的污染率計算公式采用描述性分析，如生理鹽水普通袋懸掛組污染率=生理鹽水普通袋懸掛組污染袋數/生理鹽水普通袋懸掛組袋數×100%。

2 結果

2.1 不同引流袋及不同懸掛方式的引流袋出口逆行污染發生情況 從2016年10月14日起每間隔3 d取樣一次，至第28天共采集引流袋出口標本2 000份，污染537份，污染率為26.9%；抗逆組引流袋出口逆行污染發生率(7.7%) 低于普通組(46.0%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=371.48，P=0.000)；懸掛組引流袋出口逆行污染發生率(17.8%)低于觸地組(35.8%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=80.65，P=0.000)。見表2。

表2 抗逆組、普通組不同懸掛方式的引流袋出口逆行污染發生情況Table 2 Retrograde contamination of drainage bag outlets in anti-reflux group and common group with different hanging methods

2.2 不同液體性質的引流袋出口逆行污染發生率 不同液體中總體引流袋出口逆行污染發生率的差別有統計學意義(χ2=280.0,P=0.000)，依次是尿液(54.3%)>5%GS(34.5%)>GNS(24.3%)>0.9%NS(10.8%)或無菌水(10.5%)。見表3。

表3 不同液體性質的引流袋出口逆行污染發生情況Table 3 Retrograde contamination of outlets of drainage bags filled with different properties of liquid

2.3 抗逆組與普通組首次出現污染的時間比較 抗逆組首次出現引流袋出口逆行污染的時間(第13 d)晚于普通組(第7 d)，有統計學意義的分界點是在第7 d(P=0.041)。見表4。

2.4 出口逆行污染的引流袋種類與液體性質的關聯性 污染的引流袋種類與不同液體性質有關聯(χ2=171.9,P=0.013；Pearson系數C=0.5)，不同液體在抗逆組、普通組中發生出口逆行污染總體分布不同且兩者有中等強度關聯性。見表5。

表4 抗逆組、普通組不同的懸掛方式在不同時間引流袋出口逆行污染發生情況Table 4 Retrograde contamination of drainage bag outlets in anti-reflux group and common group with different hanging methods at different time

*：抗逆組(包括抗逆懸掛、抗逆觸地)與普通組(包括普通懸掛、普通觸地)比較

表5 抗逆組、普通組發生出口逆行污染與液體性質的關聯性Table 5 Correlation between retrograde contamination of outlets and liquid properties in anti-reflux group and common group

2.5 檢出病原菌種類 污染的病原菌種類除了空氣、物體表面常見的奈瑟菌屬細菌、微球菌屬細菌、枯草桿菌等外，還分離出陰溝腸桿菌(11株)、熒光假單胞菌(11株)、克雷伯菌屬10(株)、分散泛菌(8株)、銅綠假單胞菌(8株)等菌株，觸地組分離病原菌種類(22種)多于懸掛組(15種)。見表6。細菌定量也是觸地組(平均數為3.14×103CFU/mL)高于懸掛組(平均數為5.43×102CFU/mL)，差異有統計學意義(t=12.63，P=0.02)。

表6 抗逆組、普通組不同的懸掛方式引流袋出口逆行污染病原菌分布情況Table 6 Distribution of pathogens causing retrograde contamination of drainage bag outlets in anti-reflux group and common group with different hanging methods

3 討論

腔內引流的逆行感染是發生導尿管相關尿路感染不可忽略的因素，病原菌多來自于引流管、引流袋及引流袋終端(出口)的污染[10]。目前尚無針對引流袋出口如何進行感染預防與控制的規定或報道，所以臨床上一直以來都未引起重視。為了控制和減少引流袋終端導致的UTI，通過采集不同液體標本培養并進行回顧性分析對照，驗證針對引流袋終端進行UTI防控干預的必要性和重要性。

抗逆引流袋與普通引流袋的區別在于前者上面入口端有夾閉裝置，放尿時先將上端夾閉，能有效預防放尿過程中，尿袋內壓力變化引起尿液逆流所致的感染。同時兩種引流袋出口亦存在不同，抗逆引流袋排放閥為左右開閉，可以單手操作，方便簡單，放尿時既能避免尿液污染手，同時又減少了出口處與環境空氣接觸的面積。普通引流袋排放閥為上下開閉，需雙手操作，放尿時尿液經常污染手，打開過程中蓋帽內面暴露于環境空氣中，繼而關閉時接觸環境空氣的蓋帽又將與引流袋內液體接觸，在關閉過程中有一個向上的力量，導致細菌更容易沿著引流袋出口內壁逆行污染。因此，本研究通過模擬實驗觀察杜絕入口端污染前提下，兩種不同的引流袋是否經出口污染逆行入袋，以期能進一步規范和指導臨床醫院感染監控工作。本研究結果表明抗逆組的污染發生率為7.7%，明顯低于普通組(46.0%)，提示抗逆流引流袋在預防污染發生方面優于普通引流袋，該結論與賈秀清[14]研究結果一致，與魏建民等[15]前瞻性研究結果大致相同，不同的是其觀察時間較短，最長觀察時間僅為120 h。另外懸掛組污染發生率明顯低于觸地組，原因可能由于距地面10 cm 以下的空氣中的塵埃微粒會因人員走動、層流回風等影響而沉降在集尿袋接口處，故不論何種引流袋，醫護人員都不能忽視引流袋的懸空，說明將集尿袋懸垂高于地面10 cm 的床側是安全的策略[16-17]，符合相關規范的要求。

本研究觀察發現不同液體性質的引流袋出口逆行污染發生率依次是尿液>5%GS>GNS>0.9%NS，提示存儲在引流袋中的液體可作為一種培養基，為細菌生長繁殖提供了良好環境。如排出體外的尿液由于其營養成分豐富是細菌生長的有利環境，低濃度的糖亦利于細菌的生長[18]。實際上不同病情患者尿液的成份會有所不同，如糖尿病患者尿液含大量糖份，電解質紊亂的危重患者可出現高鹽，UTI及腎結核等易出現膿尿或乳糜尿[19]。由于液體的濃度不同決定其滲透壓不同，可影響細菌生長繁殖[18]。本研究發現出口逆行污染的引流袋種類與液體性質有中等強度關聯，提示臨床可根據引流袋液體性質選擇引流袋種類，不僅可以避免或減少感染的發生，提高患者治療安全性，還可以降低患者的醫療費用，提高患者滿意度。目前，針對不同液體性質如何正確選用引流袋，尚無相關文獻報道，所以臨床選擇引流袋多不按人群特點“因人施護”。

抗返流引流袋10次試驗污染發生率在第13天與第16天比較，差異無統計學意義(χ2=1.58，P=0.58)，第13天與第19天比較，差異有統計學意義(χ2=12.86，P=0.035)，提示抗返流引流袋在使用≤16 d，不會增加出口污染率，即使用抗返流引流袋的更換時間，以2次/月較適宜，與張永泉等[20](1次/周)和賀彩芳等[21](1次/周)研究結果不同。普通引流袋的污染發生率第7天與第13天比較，差異有統計學意義(χ2=20.37，P=0.005)，提示普通引流袋使用≤10 d，不會增加污染發生，與賈秀清[14](>3 d容易污染)與賀彩芳等[21](>7 d容易污染)的研究不同，本研究是在杜絕了入口端污染的前提下進行研究，所以隨著時間的延長，抗返流引流袋在預防污染發生方面依然保持優勢。除此之外，抗逆組首次出現污染的時間明顯晚于普通組，抗逆組與普通組出現污染在第7 d有統計學意義，提示>7 d兩種引流袋的污染率開始出現差別，說明兩種引流袋在短時間(一周內)使用無差別，選擇普通引流袋則費用更低；長時間使用時，預防污染發生方面優先選擇抗返流引流袋，與賈秀清[14]的研究一致。日前，針對兩種引流袋的選擇和使用期限尚無明確統一規定；歐洲和亞洲預防留置導尿相關性尿路感染的指南不鼓勵常規更換集尿袋[22]，所以可根據引流袋預期留置時間選擇適宜的引流袋減少或避免發生UTI，亦是提高留置引流袋期間安全性的重要因素之一。此外，臨床使用引流袋過程中無論出現感染癥狀與否，均應重視定期送檢做細菌培養，檢測結果對合理使用抗菌藥物和更換引流袋有指導意義。

研究結果表明污染的病原菌種類除了空氣、物體表面常見的奈瑟菌屬、微球菌屬、枯草桿菌等外，還分離出陰溝腸桿菌11株、熒光假單胞菌11株、克雷伯菌屬10株、分散泛菌8株、銅綠假單胞菌8株，糞腸球菌4株，真菌4株等條件致病菌，證明通過出口逆行污染的情況確實存在，而且與醫院導尿管相關尿路感染分離出的病原菌種類基本一致，說明逆行污染是醫院UTI的重要途徑。

綜上所述，在保持引流袋系統上端高度密閉的前提下，引流袋出口放液同樣會破壞引流袋系統的密閉性，造成病原菌逆行污染引流袋內液體，進而通過導尿管腔入侵人體，說明引流袋出口污染是導尿管腔內逆行感染的一個重要危險因素。

引流袋出口放尿是留置導尿管患者每天不可缺少的常規護理內容，因此，醫務人員在臨床中應根據實際的要求選擇引流袋的種類并調整其更換的周期。另外，醫務人員不規范操作造成的留置導尿管系統交叉污染在散播細菌感染中占據重要一環[2]，同時由護工或者患者家屬進行放尿操作將可能存在感染隱患，所以，必須足夠重視引流袋出口的污染問題并及時針對該操作行為制定相應感染預防控制措施，以全面預防和減少可能引起腔內逆行感染的發生，從而有效降低留置導尿管所致的UTI發生。

[1] 胡必杰,郭燕紅,高光明,等.醫院感染預防與控制標準操作規范[M].上海:上海科學技術出版社,2010：103-104.

[2] 吳安華，任南.《基層醫療機構醫院感染知識培訓教材》[M].湖南：湖南科學技術出版社，2013：112-113.

[3] 中野搏，鐘秀玲.導尿引起的感染及其預防管理[J].國外醫學：醫院管理分冊，1989,6(2)：71-74.

[4] Ict E. Exper discusses strategies to prevent CAUTIs(interview with Dr Rabih Darouiche)[J]. Infection Control Today, 2005, 9(6): 74-82.

[5] 左亞沙,羅盛鴻,楊光.泌尿道插管患者集尿袋更換頻率的探討[J].中華醫院感染學雜志,2011，21(3):478-480.

[6] 馬振芝.留置尿管導致尿路感染的預防研究進展[J].中華醫學感染學雜志,2009，19(19)：2668-2670.

[7] Saint S, Kowalski CP, Kaufman SR, et al. Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States: a national study[J]. Clin Infect Dis, 2008, 46(2): 243-250.

[8] Rebmann T, Greene LR. Preventing catheter-associated urinary tract infections: An executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc, Elimination Guide[J]. Am J Infect Control, 2010, 38(8): 644-646.

[9] 段霞,毛雅芬.集尿袋引流護理預防留置導尿相關性感染的研究進展[J].護理學報,2010，17(12A):30-32.

[10] 沈辛酉，陳文婷,施雁.留置導尿管伴隨性感染影響因素及干預手段的研究進展[J].中國護理管理,2015,15(1):119-122.

[11] 張悅,夏玲.規范管理預防導尿管相關尿路感染的研究進展[J].中國全科醫學,2013,16(6):1930-1933.

[12] 湯莉偉,吳佳敏.留置導尿獲得性尿路感染的相關途徑及護理現狀[J].全科護理，2015,13(8):691-693.

[13] 馬新利,馬德春,丁璐，等.重癥監護病房留置導尿管患者泌尿道感染的危險因素及病原體分析[J].中國感染控制雜志，2016，15(8)：615-617.

[14] 賈秀清.兩種尿袋在尿管不同留置時間病人中的使用情況分析[J].首都醫藥,2014，(18):32-33.

[15] 魏建民,李曉陽,孫桂華.不同尿液引流方法與尿路感染的研究[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(11):826-827.

[16] 李武平,郭明華,劉冰.醫院感染管理手冊[M].西安:第四軍醫大學出版社，2008：91-92.

[17] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2010, 50(5): 625-663.

[18] 朱啟星.衛生學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013.

[19] 葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013.

[20] 張永泉,曾以勒.抗逆流尿袋對長期留置尿管者尿路感染的預防效果探討[J].福建醫藥雜志，2016,38(3):49-50.

[21] 賀彩芳,吳雪潔,楊碎麗，等.留置導尿管致尿路感染與集尿袋更換時間的相關性研究[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(4):412-414.

[22] Tenke P, Kovacs B，Bjerklund Johansen TE，et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections[J]. Int J Antimicrob Agents, 2008, 31(Suppl 1): S68-S78.