鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

胡宇晴, 馬新然, 冒文君, 趙榮佳, 熱依扎·努爾蘇力坦, 沈 寧

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種臨床常見的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界的水、土壤及皮膚表面[1]，是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一。常見于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、菌血癥、傷口感染等[2]。近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病例不斷增加[3]。據(jù)2011—2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告顯示[4-5]，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均居高不下，多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的流行給臨床抗感染治療帶來了極大挑戰(zhàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌在環(huán)境中定植廣泛[6]，其血流感染危害極大，如血流感染多重耐藥菌或泛耐藥菌，則治療難度進(jìn)一步加大，預(yù)后差[7]，因此，研究鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素對臨床感染的預(yù)防和治療有重要意義。本文回顧性分析了北京大學(xué)第三醫(yī)院2012年1月—2016年12月鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性血流感染患者的預(yù)后，為臨床感染的預(yù)防與控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012年1月—2016年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院細(xì)菌室WHONET數(shù)據(jù)庫中鮑曼不動(dòng)桿菌感染報(bào)告病例。采取病例對照方法依據(jù)預(yù)后情況將確診鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察內(nèi)容 從病案科獲取研究對象的病歷資料，提取以下內(nèi)容：(1)一般情況(如性別、年齡、住院日數(shù)等)；(2)住院時(shí)的基本情況：有無基礎(chǔ)疾病(如多發(fā)傷、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、腫瘤、血液病及糖尿病)，入院前3個(gè)月抗菌藥物使用情況，入院前2個(gè)月免疫抑制劑使用情況，一年內(nèi)有無使用植入物及手術(shù)史，入院時(shí)的血常規(guī)、清蛋白值、胸部X線結(jié)果，感染之前是否入住過急診室或重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)；(3)住院時(shí)使用抗菌藥物種類、使用日數(shù)及方法；(4)感染前進(jìn)行侵襲性操作情況(如氣管、胃管等插管及穿刺等操作)；(5)感染情況：血流感染發(fā)生時(shí)間，患者當(dāng)日體溫、分泌物、血白細(xì)胞水平、胸部X線結(jié)果，是否合并其他細(xì)菌感染；(6)患者入院3日后的病程變化(體溫、分泌物、血白細(xì)胞水平、胸部X線結(jié)果)；(7)預(yù)后：患者住院的結(jié)局，死亡或者好轉(zhuǎn)出院。各指標(biāo)取24 h最差值。

1.2.2 細(xì)菌檢測及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌室從患者血培養(yǎng)標(biāo)本中分離鮑曼不動(dòng)桿菌，用法國生物梅里埃公司VITEK 2儀器測定。藥敏試驗(yàn)使用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏試驗(yàn)抗菌藥物紙片包括阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林和左氧氟沙星。所用抗菌藥物紙片及MH瓊脂均為英國OXOID公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)以大腸埃希菌ATCC 25922為質(zhì)控菌株，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2016年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.3 相關(guān)定義 醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染：是指患者在入院后發(fā)生的感染，血培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，并且當(dāng)日患者體溫>38℃或者<36℃。若血培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，但是體溫與診斷標(biāo)準(zhǔn)不符，患者當(dāng)日病程有明顯的感染征象，如體溫驟然升高，體溫達(dá)38℃前已行物理降溫，或者患者當(dāng)日白細(xì)胞明顯升高，均納入研究范圍。預(yù)后不良：是指患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌之后，住院結(jié)局差，包括住院期間死亡、病情危重家屬放棄治療。預(yù)后良好是指患者經(jīng)過治療后，病情好轉(zhuǎn)，出院后結(jié)局良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗(yàn)(計(jì)量資料)或χ2檢驗(yàn)(計(jì)數(shù)資料)進(jìn)行單因素分析，篩選影響醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入多因素logistics回歸分析，計(jì)算OR值及95%CI，篩選醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2012年1月—2016年12月該院共有鮑曼不動(dòng)桿菌感染報(bào)告病例61例，確診血流感染58例，其中預(yù)后不良組31例，預(yù)后良好組27例。兩組患者年齡分別為預(yù)后不良組(60.8±24.0)歲、預(yù)后良好組(66.6±20.5)歲。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、住院日數(shù)、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of patients with A. baumannii BSI in poor prognosis group and good prognosis group

2.2 預(yù)后危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

2.2.1 單因素分析結(jié)果 對鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，入院前3個(gè)月使用過抗菌藥物、使用抗菌藥物≥2種，住院后感染前使用抗菌藥物≥2種、使用碳青霉烯類抗生素，感染后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。抗感染治療3 d后預(yù)后良好組的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線胸片情況均顯示好轉(zhuǎn)，優(yōu)于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表2。

2.2.2 Logisti多因素分析結(jié)果 將上述單因素分析中有顯著性差異的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，入院前3個(gè)月內(nèi)使用過抗菌藥物，入院后感染前使用抗菌藥物≥3種、使用碳青霉烯類抗生素，感染后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，抗感染治療3 d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)>15×109/L均是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院內(nèi)獲得的重要條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛定植。醫(yī)院未消毒的醫(yī)療器械表面、床單元、醫(yī)務(wù)人員的手，均可檢測出鮑曼不動(dòng)桿菌[8]。其醫(yī)院感染的流行和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相似，由醫(yī)源性因素(醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械等)傳播[9]，血流感染病死率較高。血流感染鮑曼不動(dòng)桿菌的比例亦有增高趨勢[10]，給抗感染治療和醫(yī)院感染的控制帶來很大困難。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療困難，患者預(yù)后差，有文獻(xiàn)[7]報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的病死率為19%～34%。本研究中預(yù)后不良組患者(包括死亡和非醫(yī)囑離院)的比率高達(dá)53.4%，可能與以下因素有關(guān)：(1)部分患者為非醫(yī)囑離院，隨后失訪，不能確定患者最終結(jié)局；(2)病死率的高低可能與研究人群和基礎(chǔ)疾病的不同有關(guān)，本組患者多數(shù)存在基礎(chǔ)疾病，3個(gè)月內(nèi)使用過抗菌藥物的比例高，感染前入住急診和ICU的比例高，是預(yù)后不良比例高的重要因素。

本研究將鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組進(jìn)行比較，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院前3個(gè)月內(nèi)使用過抗菌藥物，入院后感染前使用抗菌藥物≥3種、使用碳青霉烯類抗生素，感染后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，抗感染治療3 d后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L均是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入院前使用抗菌藥物說明入院前患者病情重，或多次就診，對患者入院后的感染及嚴(yán)重程度具有預(yù)測意義。入院后感染前使用抗菌藥物≥3種不僅提示患者入院后病情危重，感染難以控制，而且，鮑曼不動(dòng)桿菌易在抗菌藥物的選擇壓力下成為多重耐藥菌及廣泛耐藥菌[11]，使預(yù)后不良的可能性增高。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，多重耐藥菌及廣泛耐藥菌是影響鮑曼不動(dòng)桿菌病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是在本次研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，入院后感染前碳青霉烯類抗生素的使用是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。感染前碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南的使用，一方面說明常規(guī)抗菌藥物如頭孢菌素、喹諾酮類抗生素等治療無效，患者感染難治，患者一般情況差，更易發(fā)生醫(yī)院感染。另一方面，碳青霉烯類抗生素的使用更易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。雖然碳青霉烯類抗生素如亞胺培南被認(rèn)為是治療鮑曼不動(dòng)桿菌最有效的抗菌藥物[13]；然而，自1985年以來，耐碳青霉烯類抗生素生素的鮑曼不動(dòng)桿菌日漸增多[14]，有研究表明，對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，AmpC β-內(nèi)酰胺酶鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染，碳青霉烯類抗生素是最后一道防線[15]。然而，隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌可通過產(chǎn)生碳青霉烯酶、青霉素結(jié)合蛋白的修飾、產(chǎn)生外膜通道蛋白、主動(dòng)外排泵活性增加等對碳青霉烯類抗生素耐藥[16]。細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥，大多對其他抗菌藥物也基本耐藥，因此給治療帶來巨大挑戰(zhàn)。所以，入院后碳青霉烯類抗生素的使用是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。感染后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L、治療3 d后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，表示患者感染程度重，炎癥反應(yīng)強(qiáng)，一般情況差，有利于機(jī)會(huì)致病菌的繁殖，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的檢測指標(biāo)。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[例(%)]Table 2 Risk factors for prognosis of patients with A. baumannii BSI (No. of cases [%])

*：Fisher’s確切概率法

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后的logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis on prognosis of patients with A. baumannii BSI

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌感染預(yù)后不良概率高。對于入院前3個(gè)月內(nèi)使用過抗菌藥物、入院后感染前使用抗菌藥物≥3種、使用過碳青霉烯類抗生素的患者，要警惕鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的可能性。另外，對于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者，要提倡合理使用抗菌藥物，謹(jǐn)防多重耐藥菌及廣泛耐藥菌的產(chǎn)生。另外，患者確診感染后要定期動(dòng)態(tài)檢測血常規(guī)和體溫，對于感染后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L、治療3 d后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L的患者要警惕預(yù)后不良的發(fā)生，及時(shí)調(diào)整治療方案，盡可能降低病死率[17]。

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