ICU患者中心靜脈導(dǎo)管血流感染危險(xiǎn)因素的Meta分析

范潤(rùn)平，龔青霞，鞏文花，王 宇，王 芳

(1成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房(intnsive care unit，ICU)患者靜脈營(yíng)養(yǎng)、血液透析、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等方面。作為一種侵入性診療手段，中心靜脈導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infecton，CRBSI)的發(fā)生率也日漸上升[1]。一旦發(fā)生CRBSI，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致患者死亡和致殘的風(fēng)險(xiǎn)增加。為有效預(yù)防CRBSI，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)CRBSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，但各研究間納入的危險(xiǎn)因素不盡一致。因此，本文通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于ICU CRBSI危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床預(yù)防CRBSI提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于ICU CRBSI危險(xiǎn)因素的研究；(2)研究對(duì)象為≥18歲的ICU患者；(3)研究類(lèi)型為隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究；(4)CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)原始研究中未提供有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(3)研究對(duì)象為新生兒ICU、兒科ICU或入住前已診斷為CRBSI；(4)綜述、病例報(bào)告及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、WanFang Data數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017年6月發(fā)表的關(guān)于ICU CRBSI危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞與自由詞結(jié)合檢索。英文檢索策略為“intensive care unit*/care unit*,intensive/unit*,intensive care”“catheter-related bloodstream infection/central line-associated bloodstream infections”“risk factor*/factor*, risk”。中文檢索策略為“ICU/重癥/重癥監(jiān)護(hù)/重癥醫(yī)學(xué)科”“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染/導(dǎo)管相關(guān)性感染”“危險(xiǎn)因素”。為了防止遺漏，同時(shí)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，交叉核對(duì)，若意見(jiàn)不同，則與第3名研究人員協(xié)商后解決。資料提取內(nèi)容主要有：研究的基本信息(文題、作者及發(fā)表時(shí)間)、研究類(lèi)型、研究時(shí)間、地區(qū)、發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、ICU類(lèi)型等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表通過(guò)3大塊8個(gè)條目評(píng)價(jià)病例-對(duì)照研究和隊(duì)列研究，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)。NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)得1顆星，滿(mǎn)分為9分。由2名研究員獨(dú)立評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)，如意見(jiàn)不一致，則通過(guò)討論解決或?qū)で蟮?方裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，提示研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2>50%，提示研究間存在異質(zhì)性，則根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量大小、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，尋找異質(zhì)性的來(lái)源，若結(jié)果仍不同質(zhì)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference ，WMD)作為綜合效應(yīng)量指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料選擇比值比(odds ratio，OR)。采用Stata12.0軟件Begg’s法和Egger’s法定量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 351篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入12篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。入選文獻(xiàn)中隊(duì)列研究5篇，病例對(duì)照研究7篇，研究樣本量為40～6 353例。研究發(fā)表時(shí)間為2004～2016年，其中2012年以后發(fā)表的有6篇。12篇文獻(xiàn)中9篇明確報(bào)告了ICU類(lèi)型，有3篇未報(bào)告。見(jiàn)表1。

圖1 ICU患者CRBSI危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果Figure 1 Flow chart and result of screening for literatures about CRBSI risk factors in ICU patients

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

研究因素：1年齡；2性別；3多腔導(dǎo)管；4導(dǎo)管留置時(shí)間；5多個(gè)CVC導(dǎo)管；6股靜脈置管；7糖尿病；8腫瘤；9腎臟疾病；10慢性阻塞性肺疾病(COPD)；11高血壓；12創(chuàng)傷；13手術(shù)；14 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)；15住ICU的時(shí)間；16機(jī)械通氣；17腸外營(yíng)養(yǎng)；18緊急置管；19輸血

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①為CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為血培養(yǎng)陽(yáng)性；③為IDSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；④為2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 患者因素 研究涉及的患者一般因素包括年齡、性別。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，性別因素各研究間不存在異質(zhì)性，P=0.25，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。而年齡因素P<0.01，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，年齡和性別不是ICU患者CRBSI的危險(xiǎn)因素。9篇文獻(xiàn)報(bào)告了ICU患者年齡與CRBSI的關(guān)系，由于研究間存在異質(zhì)性，故進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，排除1篇樣本量與其他研究差距較大的研究，將8篇文獻(xiàn)分為樣本量≥900的4篇文獻(xiàn)和樣本量<900的4篇文獻(xiàn)2個(gè)亞組進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P=0.31和P=0.33，均采用固定效應(yīng)模型分析，分別得到加權(quán)均數(shù)差(WMD)=0.96，95%CI為-0.78～2.71，Z=1.08，P=0.28和WMD=5.02，95%CI為3.60～6.44，Z=6.93，P<0.01。見(jiàn)表2。

2.2.2 導(dǎo)管因素 研究涉及的導(dǎo)管因素主要包括多腔導(dǎo)管、導(dǎo)管留置時(shí)間、多個(gè)CVC導(dǎo)管、股靜脈置管。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)均P<0.01，提示研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間、多腔導(dǎo)管和股靜脈置管是ICU患者CRBSI的危險(xiǎn)因素。5篇文獻(xiàn)報(bào)道了導(dǎo)管留置時(shí)間與CRBSI的關(guān)系，由于研究間存在異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，排除2篇與其他研究CRBSI診斷方法不一致的文獻(xiàn)，對(duì)另外3篇CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)均血培養(yǎng)為陽(yáng)性的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.19，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，得到WMD=16.34，95%CI為13.86～18.81，Z=12.94，P<0.001。有7篇文獻(xiàn)報(bào)告了股靜脈置管與CRBSI的關(guān)系，由于研究間存在異質(zhì)性，故進(jìn)行亞組分析。按研究設(shè)計(jì)不同，分為隊(duì)列研究(2篇)和病例對(duì)照研究(5篇)2個(gè)亞組進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得到P=0.52和P=0.19，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分別得到比值比(OR)=1.52，95%CI為1.06～2.18，Z=2.26，P=0.02；OR=4.18，95%CI為2.78～6.28，Z=6.87，P<0.01。見(jiàn)表2。

2.2.3 疾病因素 納入Meta分析的疾病因素包括糖尿病、腫瘤、腎臟疾病、COPD、高血壓、創(chuàng)傷、手術(shù)、APACHEⅡ評(píng)分。其中糖尿病和APACHEⅡ評(píng)分異質(zhì)性檢驗(yàn)均P<0.01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，其他研究因素均P>0.05。Meta分析結(jié)果顯示，糖尿病和APACHEⅡ評(píng)分是CRBSI的危險(xiǎn)因素。有6篇文獻(xiàn)報(bào)告了糖尿病與CRBSI的關(guān)系，由于研究間異質(zhì)性較高，將6篇文獻(xiàn)分為隊(duì)列研究(2篇)和病例對(duì)照研究(4篇)2個(gè)亞組進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得到P=0.42和P=0.16，均采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果分別為OR=1.18，95%CI為0.75～1.85，Z=0.73，P=0.47和OR=2.87，95%CI為1.93～4.25，Z=5.23，P<0.001。見(jiàn)表2。

2.2.4 治療因素 納入Meta分析的治療因素有住ICU的時(shí)間、機(jī)械通氣、腸外營(yíng)養(yǎng)、緊急置管、輸血。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，除機(jī)械通氣外，其余因素均P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，住ICU的時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)是CRBSI的危險(xiǎn)因素。有5篇文獻(xiàn)報(bào)告了住ICU的時(shí)間與CRBSI的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示研究間異質(zhì)性較高(P<0.01)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Hajjej等[7]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除此研究后，文獻(xiàn)間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.23)，采用固定效應(yīng)模型分析，得到WMD=11.54,95%CI為8.98～14.09，Z=8.85，P<0.001。有6篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸外營(yíng)養(yǎng)與CRBSI的關(guān)系，Meta分析顯示異質(zhì)性較高(P<0.01)。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，張細(xì)江等[11]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，排除該研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)得到P=0.24，選用固定效應(yīng)模型分析，OR=1.91，95%CI為1.28～2.84，Z=3.18，P<0.01。見(jiàn)表2。

表2 ICU患者CRBSI危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果Table 2 Meta analysis results of risk factors for CRBSI in ICU patients

：OR為比值比；WMD：加權(quán)均數(shù)差

2.3 發(fā)表偏倚 分析性別與CRBSI的關(guān)系，納入文獻(xiàn)超過(guò)10篇，應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行Begg’s和Egger’s檢驗(yàn)，結(jié)果分別得到P=0.876和P=0.395，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明所納入研究無(wú)發(fā)表偏倚存在。

2.4 NOS評(píng)分 本次納入的12篇文獻(xiàn)中，5篇隊(duì)列研究，7篇病例對(duì)照研究，NOS評(píng)分為4～6分，納入研究整體質(zhì)量一般。納入5項(xiàng)隊(duì)列研究均為大樣本研究，而7項(xiàng)病例對(duì)照中，多數(shù)研究為小樣本。

3 討論

3.1 ICU患者CRBSI的主要危險(xiǎn)因素 ICU患者病情重且變化迅速，接受的侵入性操作及治療手段多，大量使用抗菌藥物，其醫(yī)院感染率較普通科室高5～10倍[14]。 CRBSI是使用中心靜脈導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，ICU內(nèi)CRBSI的病死率可高達(dá)36%[15]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間、多腔導(dǎo)管、股靜脈置管、腸外營(yíng)養(yǎng)、住ICU的時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、合并糖尿病是CRBSI的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)越大[16]。可能原因?yàn)榧?xì)菌遷移與生長(zhǎng)繁殖需要一定時(shí)間，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，大量細(xì)菌釋放入血引起菌血癥及出現(xiàn)感染癥狀[17]。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握中心靜脈導(dǎo)管置入的指征，盡量減少不必要的置入，若導(dǎo)管不再為治療所必須時(shí)，應(yīng)盡早拔出。相對(duì)于單腔導(dǎo)管，多腔導(dǎo)管能增加CRBSI的發(fā)生率，可能與多腔導(dǎo)管使用頻率較高，頻繁斷開(kāi)接頭，且使用時(shí)間較長(zhǎng)，感染的機(jī)會(huì)明顯增加有關(guān)。但是，相關(guān)指南[18]指出，多腔導(dǎo)管所帶來(lái)的便利可以抵消其增加的感染率。因此，臨床上應(yīng)盡量選擇單腔導(dǎo)管，必要時(shí)可使用多腔導(dǎo)管以滿(mǎn)足臨床治療需要。相對(duì)于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.44倍。穿刺部位細(xì)菌是導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要感染源[16]，而股靜脈鄰近會(huì)陰部，易受排泄物的污染，且皮膚褶皺較多，細(xì)菌密度較大，感染機(jī)會(huì)增加。臨床醫(yī)生在選擇置管部位時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的基本情況，盡量避免股靜脈置管，最好選用鎖骨下靜脈穿刺。Meta分析結(jié)果顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)是CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腸外營(yíng)養(yǎng)液中豐富的糖及脂質(zhì)為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了很好的生理環(huán)境，有利于細(xì)菌生物被膜的形成，導(dǎo)致細(xì)菌常對(duì)抗菌藥物耐藥[19]，患者CRBSI的發(fā)生率增加。因此，在患者胃腸功能允許的情況下，應(yīng)盡量避免腸外營(yíng)養(yǎng)，以避免增加CRBSI的發(fā)生率。入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)增加CRBSI發(fā)生的原因，可能與入住時(shí)間延長(zhǎng)的患者病情更加危重，各種治療及侵入性操作相對(duì)增多，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)。當(dāng)患者病情允許時(shí)，應(yīng)盡量縮短其入住ICU的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分是ICU患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素，APACHEⅡ評(píng)分越高，機(jī)體免疫功能越低，醫(yī)院感染發(fā)生率和病死率明顯增加。因此，對(duì)于入住ICU時(shí) APACHEⅡ評(píng)分>15分的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將其作為重點(diǎn)防控對(duì)象[20]。Meta分析結(jié)果顯示，有糖尿病的患者發(fā)生CRBSI是無(wú)糖尿病患者的1.83倍，可能原因是高血糖能使機(jī)體免疫防御功能減退，尤其是中性粒細(xì)胞趨化作用、黏附作用、細(xì)胞殺傷能力降低[21]，從而使感染風(fēng)險(xiǎn)增加。但通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)，病例對(duì)照研究亞組中，糖尿病是ICU患者CRBSI的危險(xiǎn)因素，但隊(duì)列研究中未顯示糖尿病是CRBSI的危險(xiǎn)因素，可能與隊(duì)列研究亞組只納入了2篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)，因此，還需要更多大樣本的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 本文納入研究質(zhì)量及研究設(shè)計(jì)對(duì)結(jié)果的影響 本次納入研究整體質(zhì)量一般，各研究雖然控制了一定的混雜因素，但僅有1篇報(bào)告控制了最重要的混雜因素，且多數(shù)研究未介紹暴露因素是如何確定的，在一定程度上影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。納入研究中有7篇病例對(duì)照研究，而此類(lèi)研究的因果論證強(qiáng)度相對(duì)較弱。因此，尚需要更多大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 本文局限性 本研究嚴(yán)格按照 Meta 分析的方法進(jìn)行，但仍存在不足之處：(1)受納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，各納入文獻(xiàn)所報(bào)告的危險(xiǎn)因素不盡相同，使得部分危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行有效合并，且部分危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)較少，分析結(jié)果在一定程度上存在局限性；(2)納入研究的CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)、ICU類(lèi)型不一致；(3)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量參差不齊，部分研究樣本量較小，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，導(dǎo)致ICU患者發(fā)生CRBSI可能的危險(xiǎn)因素有APACHEⅡ評(píng)分、多腔導(dǎo)管、合并糖尿病、導(dǎo)管留置時(shí)間、股靜脈置管、腸外營(yíng)養(yǎng)、住ICU的時(shí)間。CRBSI已成為最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，其病死率高達(dá)20%～62.5%[22]。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)識(shí)別CRBSI的高危人群，積極采取預(yù)防措施，降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。同時(shí)在今后的研究中，需要更多高質(zhì)量的多中心前瞻性隊(duì)列研究對(duì)ICU患者CRBSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行更科學(xué)、更全面的評(píng)價(jià)，以便為ICU患者CRBSI的預(yù)防提供可靠的依據(jù)。

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