1 061株血標本分離菌的分布及耐藥性

郭小兵，饒玉婷，賀小紅，田富云，胡曉欣，任益慧，劉 娜

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

血流感染是各種病原微生物入侵血流，導致機體多種臟器損傷的嚴重全身感染性疾病，病死率高達33.3%～40.0%。早期發現病原菌并使用正確的抗菌藥物，對血流感染患者的治療起積極的作用[1-2]。隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑的廣泛應用，以及多種侵襲性操作如靜脈導管插管、介入性診治手段的普遍使用，臨床上血流感染的發生率呈上升趨勢，病原菌及其耐藥性也發生顯著變化。為指導臨床及時正確使用抗菌藥物，有效控制血流感染，本研究對2015—2016年鄭州大學第一附屬醫院血標本分離菌的構成、科室分布及其耐藥情況進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2015年1月1日—2016年12月31日鄭州大學第一附屬醫院不同臨床科室送檢的血標本分離菌1 061株，不重復留取同一患者分離的同種菌株。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛生部藥品鑒定所。

1.1.2 主要儀器和試劑 Bact/Alert 3D 120全自動血培養儀及配套血培養瓶、VITEK 2全自動微生物鑒定藥敏系統分析儀、ATB-FUNGUS 真菌鑒定及藥敏系統均購自法國生物梅里埃公司；血瓊脂培養基、Mueller-Hinton(M-H)瓊脂平皿與抗菌藥物紙片均購自英國OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定與藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2全自動微生物鑒定藥敏系統分析儀進行細菌鑒定和藥敏檢測,采用法國生物梅里埃公司ATB-FUNGUS 真菌鑒定及藥敏系統進行真菌鑒定與藥敏分析,補充藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，藥敏結果依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2016版標準判定。

1.2.2 超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測 采用表型確證試驗：以頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸兩組紙片同時進行檢測，若任何一組紙片中，抗菌藥物加克拉維酸比不加克拉維酸紙片抑菌圈直徑≥5 mm時，即可判斷菌株產ESBLs。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測 采用頭孢西丁紙片擴散法：若紙片抑菌圈直徑金黃葡萄球菌≤21 mm、路鄧葡萄球菌≤21 mm、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)≤24 mm，判定為MRS。

1.3 統計分析 應用WHONET 5.6軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 菌株構成 1 061株非重復分離菌中革蘭陰性菌566株(53.35%)，以大腸埃希菌(17.81%)和肺炎克雷伯菌(16.21%)為主；革蘭陽性菌383株(36.10%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(17.25%)為主，其次為金黃色葡萄球菌(5.18%)和屎腸球菌(4.62%)；真菌112株(10.55%)，以近平滑假絲酵母菌(2.54%)為主。見表1。

表1 1 061株血標本分離菌的分布Table 1 Distribution of 1 061 strains isolated from blood specimen

2.2 科室分布 重癥監護病房(ICU)是血標本分離菌的主要來源科室，共308株(29.03%)；其次為血液內科(95株，8.95%)、小兒內科(43株，4.05%)、泌尿外科(42株，3.96%)、呼吸內科(40株，3.77%)和腎臟內科(40株，3.77%)等。

2.3 藥敏試驗結果

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況Table 2 Antimicrobial resistance of main gram-negative bacteria

-：未做

表3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs與非產ESBLs菌株對抗菌藥物的耐藥情況Table 3 Antimicrobial resistance of ESBL-producing and non-ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae

-：未做

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況Table 4 Antimicrobial resistance of main gram-positive bacteria

-：未做

3 討論

血流感染起病急、危害嚴重[3]，其診斷和治療最有效的依據是進行血培養，但血培養用時較長，為使病情及時得到控制，重癥患者最初常選用經驗治療，治療時必須涵蓋可能的病原微生物[4]，因此，統計血標本病原菌的分布及藥敏結果有助于指導臨床經驗用藥，防止病情惡化。

本研究血標本分離病原菌以革蘭陰性菌為主，與徐權等[5]2015年鹽城市第一人民醫院血標本的數據一致，但與白書媛等[6]報道的2008—2011年首都醫科大學宜武醫院血標本分離菌以革蘭陽性菌為主不同，不同時期不同地區流行菌株分布不一致。科室分布方面，ICU是血流感染的主要病區，其次是血液內科和小兒內科，因血標本中檢測到細菌是診斷血流感染的金標準，故ICU、血液內科和小兒內科應重視血標本，及時送檢合格標本。在血流感染重癥患者急需治療時，臨床醫生可根據本科室流行菌株的分布進行經驗治療。

本研究中血標本分離的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。其中，產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為62.96%、33.14%，提示醫院內產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的血流感染已不容忽視。碳青霉烯類抗生素常作為治療產ESBLs菌株所致感染的首選藥物，而本研究已發現對碳青霉烯類抗生素耐藥的產ESBLs大腸埃希菌，且產ESBLs肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率為42.11%，編碼ESBLs的耐藥基因和編碼碳青霉烯類耐藥基因如KPC-2共存，給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰[7]。同時，由于碳青霉烯類抗生素的不合理使用，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別為21.31%、14.75%，其耐藥機制與產金屬β-內酰胺酶、oprD突變等相關[8]。相關報道[9]指出，對于耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌所致感染，多粘菌素聯合碳青霉烯類藥物、替加環素、氨基糖苷類藥物等，比單藥治療效果好；磷霉素與一種碳青霉烯類藥物聯合，對多種產ESBLs、碳青霉烯酶的革蘭陰性菌可產生協同作用。

血標本分離的革蘭陽性菌主要為CNS、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。值得注意的是，CNS雖是導致血流感染最常見的革蘭陽性菌，但CNS是人體皮膚和黏膜的正常菌群，采集血標本時消毒不徹底易造成污染，且CNS可產生黏液樣物質吸附在導管表面，在靜脈導管處采集血標本同樣可造成污染[10]。文獻[11]報道,血標本中檢出CNS是污染菌的可能性高達57.3%，所以要嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》采集血標本，對皮膚徹底消毒，同時增加血培養套數,并結合臨床資料、報陽時間長短等因素綜合考慮，排除污染菌。

MRSA和MRCNS的檢出率分別為45.45%、83.61%，本研究未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細菌，此兩種藥物對MRSA和 MRCNS保持高度抗菌活性，是治療MRSA和MRCNS有效的抗菌藥物。葡萄球菌屬細菌對青霉素、紅霉素等傳統的經驗抗菌藥物的耐藥率均較高，說明傳統經驗藥物已不適合葡萄球菌屬細菌導致的血流感染。本研究檢出1株耐萬古霉素的屎腸球菌，此類菌株的耐藥基因可在同種或不同種菌株間傳播，可產生耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌[12]，給臨床治療帶來極大的困難。相關研究[13]表明，靜脈置管、碳青霉烯類抗生素暴露和萬古霉素/去萬古霉素暴露等是引起耐萬古霉素腸球菌血流感染的獨立危險因素。為防止此類感染的產生和播散，臨床上應做到：(1)加強醫護人員有關血流感染知識的培訓；(2)加強器械管理，避免靜脈置管的濫用；(3)聯合用藥、規律的輪換藥物、限制藥物的使用頻率；(4)加強對耐萬古霉素腸球菌所致血流感染患者的消毒、隔離等措施。通常，此類感染可選用達托霉素或利奈唑胺治療，但本研究已檢出1株對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，應引起高度重視。

本研究中血標本分離真菌占全部血標本分離菌的10.55%，高于國內其他醫院的報道[14]，可能與本院抗菌藥物的廣泛使用、不合理用藥導致的菌群失調，各種侵入性醫療操作和患者本身的免疫功能低下有關，白血病、腫瘤患者等常在化學治療和服用糖皮質激素的情況下誘發真菌性血流感染，當此類患者有感染癥狀時，要考慮真菌的可能，及時使用合適的抗真菌藥物[15]。真菌對常用抗真菌藥物已有不同程度的耐藥且其導致的血流感染病死率高達34.8%[16]，危害嚴重，應當引起臨床醫生的關注，強化合理使用抗菌藥物意識。

綜上所述，血流感染菌株種類繁多，耐藥嚴重，特別是肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率較高，加大治療難度，血標本病原菌的檢出和藥敏試驗結果是治療血流感染的有效依據[17]。臨床要重視血培養，加強監測血標本分離菌的種類分布及其耐藥性，為合理用藥提供依據，及早治愈患者，防止耐藥菌株的產生。

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