談規(guī)培住院醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任

張海英 張海龍 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

醫(yī)療工作是針對人的工作，不論是醫(yī)療行為還是醫(yī)療語言使用不當(dāng)，都會(huì)對患者造成傷害，而這種傷害往往是不可挽回的。在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)療的不確定性和局限性往往不被廣大群眾所理解，醫(yī)患關(guān)系緊張甚至是對立，針對醫(yī)務(wù)人員的傷害也層出不窮。自2013年我國正式啟動(dòng)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，規(guī)定醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書需接受畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育[1]。規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師是在新的醫(yī)生培養(yǎng)模式下具有新身份的醫(yī)務(wù)人員，不是單純的實(shí)習(xí)學(xué)生，也不同于具有正式勞動(dòng)合同的醫(yī)院職工。但目前規(guī)培醫(yī)師與執(zhí)業(yè)許可的相關(guān)規(guī)定仍是模糊狀態(tài)[2]。那么如何看待、定位規(guī)培醫(yī)師在醫(yī)患關(guān)系中的身份、其醫(yī)療行為中的責(zé)任，對于促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)、明確醫(yī)療責(zé)任，進(jìn)而保護(hù)患者是亟待解決的問題。

一、明確規(guī)范住院醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任的重要意義

(一)身負(fù)相應(yīng)的責(zé)任是規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的推動(dòng)力

我們常說責(zé)任重于泰山。我國廣大醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作，其中固然有救死扶傷的為人民服務(wù)的精神使然，也有背后的經(jīng)濟(jì)因素推動(dòng)，但不得不承認(rèn)諸多法律法規(guī)對醫(yī)務(wù)人員責(zé)任的要求也起了決定性的作用。提高自己的診療技術(shù)、改善溝通技巧，進(jìn)而提高治療效果，減少醫(yī)療糾紛，也是推動(dòng)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)的動(dòng)力之一。

(二)明確的責(zé)任是規(guī)培化培訓(xùn)住院醫(yī)師獲得權(quán)益的前提條件

我們常講責(zé)權(quán)利是相輔相成、相互制約、相互作用的。責(zé)權(quán)利要對等，才能調(diào)動(dòng)積極性。也就是說負(fù)有什么樣的責(zé)任，就應(yīng)該具有相應(yīng)的權(quán)利，同時(shí)應(yīng)該取得相對稱的利益。目前中國規(guī)培住院醫(yī)師的薪酬不合理，這也和規(guī)培住院醫(yī)師無法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，往往只能從事書寫病歷、換藥和手術(shù)拉鉤的廉價(jià)勞動(dòng)有關(guān)。

二、明確規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任的途徑和方法

(一)在法律層面作出明確規(guī)定

我國自1999年開始實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，在此之前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在與用人單位簽訂勞動(dòng)后即獲得執(zhí)業(yè)資格，通過院內(nèi)考核后即可獨(dú)立診療，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。在1999年之后，畢業(yè)醫(yī)學(xué)生需通過醫(yī)師資格考試，獲得醫(yī)師資格并在用人單位注冊獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，方可獲得臨床診療權(quán)限，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。在2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》出臺(tái)之后，我國規(guī)培存在多種培訓(xùn)對象并存的模式，理論上他們的醫(yī)療責(zé)任不應(yīng)相同，但法律尚無界定。

另外隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度的推廣，和培訓(xùn)單位無勞動(dòng)合同關(guān)系的“社會(huì)人”成為參與臨床一線工作的住院醫(yī)師主力軍[3]。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)尚無針對“社會(huì)人”規(guī)培住院醫(yī)師的條文和規(guī)定，相關(guān)醫(yī)療責(zé)任今后應(yīng)進(jìn)一步確立和規(guī)范，如在將來修訂相關(guān)法律時(shí)，應(yīng)對這部分人醫(yī)療責(zé)任作相應(yīng)表述，明確國家法律保障。

(二)醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)內(nèi)容應(yīng)列入規(guī)培考核制度中

目前住院醫(yī)師規(guī)培考核僅在臨床理論和技能層面進(jìn)行，對于勞動(dòng)紀(jì)律和責(zé)任僅有出勤請假的考核，而對于住院醫(yī)師在規(guī)培期間發(fā)生醫(yī)療不良事件僅追究帶教醫(yī)師責(zé)任，并不在住院醫(yī)師出科考核中體現(xiàn)。這些問題應(yīng)在今后修訂中增加此方面的內(nèi)容。

(三)各基地應(yīng)根據(jù)基地實(shí)際情況統(tǒng)籌管理

由于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員構(gòu)成多種多樣，在醫(yī)院病歷首頁上，現(xiàn)有住院醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師三項(xiàng)，均已無法體現(xiàn)規(guī)培住院醫(yī)師在臨床醫(yī)療工作中的位置，規(guī)培住院醫(yī)師填寫到哪項(xiàng)也不合適。這些細(xì)節(jié)問題各基地應(yīng)根據(jù)自身情況與醫(yī)務(wù)部門合作統(tǒng)籌管理。各基地均應(yīng)將規(guī)培規(guī)培住院醫(yī)師納入醫(yī)院自身的信息管理系統(tǒng)中，讓規(guī)培住院醫(yī)師的臨床診療活動(dòng)痕跡均有所體現(xiàn)，而不是僅有上級(jí)帶教醫(yī)師的記錄。

三、總結(jié)

我們常講不要把規(guī)培學(xué)員當(dāng)做學(xué)生，要真正落到實(shí)處，需要從明確責(zé)任做起，否則就是一句空話。當(dāng)然我們并不能把所有責(zé)任都推給規(guī)培住院醫(yī)師，在診療工作中責(zé)任仍是由帶教醫(yī)師承擔(dān)，但應(yīng)在法律層面予以理清，至少在我們規(guī)培體制內(nèi)部，應(yīng)該有針對住院醫(yī)師的責(zé)任制，并真正納入到結(jié)業(yè)考核中。

四、案例討論

最后有一道聽途說的不真實(shí)案例共大家討論。一患者入院不久后死亡，診療行為并無明顯過程，但家屬不依不饒，申請巨額索賠，理由是病歷中入院常規(guī)簽字包括現(xiàn)病史確認(rèn)、住院溝通、不收受紅包協(xié)議等不是患者和家屬所簽，系管床規(guī)培住院醫(yī)師偽造。

我們討論這其中的責(zé)任如何劃分，帶教老師承擔(dān)什么責(zé)任？規(guī)培住院醫(yī)師承不承擔(dān)責(zé)任？承擔(dān)何種責(zé)任？