心臟脂肪瘤的臨床診治進展

吳曉琴，楊新宇，李旸，王曉華，佟倩

(吉林大學第一醫院，長春130021)

原發性心臟腫瘤是一類比較罕見的疾病，人群中發病率為0.002%～0.020%[1]。大約75%的原發性心臟腫瘤是良性的，最常見的組織學類型是黏液瘤，其次是心臟纖維瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤、血管瘤、畸胎瘤、乳頭狀纖維彈力瘤或房室結區囊性腫瘤。在阜外心血管病醫院收治的384例原發性心臟及心包腫瘤中,心臟脂肪瘤占2.34%[2]，僅次于黏液瘤，占心臟原發性腫瘤的第2位。心臟脂肪瘤可發生于任何年齡，無性別差異[3，4]。根據其發生部位可將心臟脂肪瘤分為三類：心外膜下脂肪瘤、心肌內(壁間)脂肪瘤及心內膜下脂肪瘤，其中心內膜下脂肪瘤發病率最高，占原發性心臟脂肪瘤的50%以上?，F就心臟脂肪瘤的臨床診治進展綜述如下。

1 心臟脂肪瘤的發病機制

研究表明，組織病理學上心內膜下及心外膜下脂肪瘤是由成熟白色脂肪細胞組成的，可見包膜。發生于心肌層內的脂肪瘤，絕大部分或部分由成熟白色脂肪細胞組成，僅邊緣或部分可見脂肪細胞穿插心肌生長，部分可見包膜或無包膜[5]。關于脂肪瘤的發病機制，目前尚不完全清楚。有學者認為，原發性心臟脂肪瘤起源于基因突變和心肌中各種類型細胞增殖，現在主要集中關注于心室間隔或心室內肌細胞的纖維脂肪細胞替代。Gerald等[6]認為，脂肪瘤有可能起源于Sondergaard凹槽(或Waterston凹槽)后面空間中的結締組織，結締組織通過心房壁逐漸內陷至右心房腔內。該假說主要基于四個因素：①心臟的重復收縮；②右心房壁薄、柔軟、柔韌；③脂肪瘤的堅固性；④腫瘤的逐漸生長。曾有關于結節性硬化癥復合體(TSC)合并左心室脂肪瘤的病例報告。因TSC是由基因TSC1或TSC2突變引起的常染色體顯性遺傳性疾病，可累及多個系統，這兩種基因分別編碼可充當腫瘤生長抑制因子的蛋白質，其突變可導致心臟、腦、腎臟、皮膚等組織惡性生長，TSC患者的心臟腫瘤發生率亦較正常人高。該病例有40年TSC病史，尸檢過程中發現左心室20 mm的脂肪樣病變，組織病理檢查未發現平滑肌和血管成分，證實為脂肪瘤。同時發現，在腎臟中存在雙側多發性血管平滑肌脂肪瘤。因此，關于TSC和心臟脂肪瘤之間的關系也有待考究。

2 心臟脂肪瘤的病理特點

心臟孤立性脂肪瘤形同心臟外脂肪瘤,其界限清楚,有較完整包膜。浸潤性脂肪瘤可位于心內膜、心肌和心包臟層,呈彌漫性生長,邊境不清,生長緩慢，可多發并廣泛浸潤和分隔心肌，影響心電傳導，導致心律失常和猝死。瘤體也可突入心腔或心包腔致血流梗阻、瓣膜功能障礙或心臟受壓。雖然此類脂肪瘤無包膜并有浸潤性生長的特點，但由于其生長緩慢且無脂肪母細胞和非典型脂肪細胞，仍歸為良性腫瘤[7]。特殊類型脂肪瘤以房間隔脂肪瘤樣肥厚(LHIS)多見，多與年齡增長和體質量增加有關，是發生在房間隔局部成熟脂肪細胞或胚胎脂肪組織增生引起的房間隔肥大，并不是傳統意義上的實體腫瘤，且發病率較孤立性脂肪瘤更高[8]，臨床上常伴有心房電活動異常。房室瓣脂肪瘤樣錯構瘤臨床比較罕見，病變易累及心臟瓣葉、劍索、乳頭肌，需與瓣膜脫垂、囊性瓣膜、瓣膜贅生物等鑒別診斷。關于此類脂肪瘤文獻報道較少，臨床診斷較困難，通常由尸檢發現。有研究報道了1例累及二尖瓣和主動脈瓣的脂肪瘤樣錯構瘤病例，術后病理顯示成熟脂肪細胞堆積，進一步免疫組化染色觀察，符合脂肪瘤樣錯構瘤改變[9，10]。雙心室脂肪瘤較罕見，曾有1例雙心室脂肪瘤患者，經心臟超聲發現心腔內兩個異常密度腫塊，一個位于乳頭肌附近的左心室前外側壁，另一個位于右心室游離壁，術后組織病理發現有成熟的脂肪細胞和一些心肌束，證實為脂肪瘤[11，12]。

3 心臟脂肪瘤的癥狀體征

部分心臟脂肪瘤患者可終生無癥狀，大多在尸檢時意外發現。與其他原發性心臟腫瘤一樣，心臟脂肪瘤的臨床癥狀大多取決于瘤體大小和生長位置。其癥狀包括明顯或隱匿的呼吸困難、心悸和胸悶、胸痛、暈厥等。浸潤性脂肪瘤因其累及心臟傳導系統，可導致期前收縮、房顫、室速等心率失常。有研究報道過1例原發性左心室脂肪瘤，因脂肪瘤體積過大，術前已引起左心功能衰竭，經手術切除后14 h，突發頑固性室顫及左心室泵功能衰竭而死亡[13]。類似還有1例因左心室脂肪瘤所致室性心動過速、暈厥的病例，以“心悸、胸悶、突發暈厥、抽搐”為主訴入院；心電圖提示竇性心律伴偶發室性期前收縮，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段下移，V1～V3導聯ST段抬高，T波倒置；24 h動態心電圖示竇性心律、室性早搏、短陣室性心動過速；心臟彩超、冠狀動脈造影、肺動脈造影及右心室造影均未見異常，結合病史及心電圖結果，初步考慮心源性暈厥。心臟電生理檢查有頻發室性早搏、短陣室性心動過速，考慮室性早搏來源于心尖部。再次復查心臟彩超發現，左心室腔內可見一大小約7 cm異常回聲區，邊界和形態尚規則，轉入心外科行開胸手術切除異物，術后組織病理證實為脂肪瘤。術后患者再未發生暈厥，復查心電圖室性早搏、短陣室性心動過速消失[14]。

LHIS還可引起上腔靜脈綜合征(SVCS)，即由壓迫或血栓形成引起上腔靜脈(SVC)阻塞的癥狀和體征，主要表現：面部、頸部、軀干上部和雙上肢水腫；頸靜脈充盈、腹部淺表側支靜脈曲張；咽部、氣管與支氣管水腫引起的咳嗽、呼吸困難、聲嘶；皮膚發紺；眶周水腫、結膜充血；頭痛、眩暈、視覺與意識障礙等。曾有報道關于LHIS引起SVCS的病例，患者為老年女性，因“頭痛、呼吸困難”入院，查體可見頸靜脈擴張，心電圖和胸片正常，超聲心動圖提示右心房腫塊，進一步行經食管超聲心動圖(TEE)檢查，結果示異常回聲區由上腔靜脈延伸至右心房，使SVC與右心房交界處變窄，SVC管徑變窄，進而出現上述呼吸困難、頭痛、頸靜脈擴張等癥狀和體征[15]。

此外，位于心腔內或心包外體積巨大的脂肪瘤還可導致血流梗阻、瓣膜功能障礙或心臟受壓，最終可導致心功能衰竭。心臟脂肪瘤不同于黏液瘤，其不易脫落且較少造成肺栓塞和周圍血管栓塞。

4 心臟脂肪瘤常用診斷手段

4.1 超聲心動圖檢查 超聲心動圖可從多方面描繪心臟占位特征，包括占位質地、大小、形態、位置、附著部位、活動度和有無繼發出血[16]，還可評價由心臟占位帶來的血流動力學及瓣膜功能的改變。但心臟脂肪瘤在超聲心動圖中的形態通常不典型，但存在活動度小、病變局限、均質高回聲團塊等共性[17]，一般無鈣化。這些特點可與心腔內血栓、心內膜炎贅生物、其他原發性腫瘤、轉移性腫瘤等進行鑒別。當心臟彩超顯像不理想或模糊時，可行TEE檢查，有可能發現心臟結構中較小的病變，更加明確心臟占位范圍，同時通過TEE檢查可對占位進行穿刺活檢[18]。尤其對LHIS患者，TEE檢查優于心臟彩超，通常房間隔顯示為回聲增強的啞鈴形增厚，與卵圓孔相連并突向右心房[19]。對比增強超聲可描述腫瘤血管分布，對腫瘤性質有提示作用。通常心臟脂肪瘤有較少的血管分布，若腫瘤表面血管分布密集，則提示惡性腫瘤可能性大。某些心臟浸潤性脂肪瘤合并惡性心律失?；颊呤状涡呐K彩超檢查往往未能發現明顯的心腔占位性病變，容易漏診，需進一步行電生理檢查明確心律失常的起源部位，必要時結合電生理檢查結果復查心臟彩超，警惕是否存在異?；芈晠^以及該區域的結構、邊界等。

4.2 心臟CT檢查 對于一些有行MRI檢查禁忌患者，行CT檢查可進一步明確心臟占位性質[20]。以病變區平掃時心肌內CT值<-20 Hu為脂肪浸潤的參照標準[21]，對脂肪組織識別具有極高的特異性。心臟脂肪瘤在增強CT檢查前后CT值變化不大，特別是孤立性脂肪瘤，因其有包膜、血供較少，表現尤為明顯。增強CT掃描呈脂肪密度是脂肪源性腫瘤的重要表現。同時，通過螺旋CT良好的空間分辨率及多方位的三維重建模式，可清晰顯示腫瘤與鄰近結構的空間關系。

4.3 心臟MRI檢查 心臟脂肪瘤在MRI成像上具有特征性，特征性低信號邊緣和高中央信號強度的病灶在“光明血液”平衡梯度回聲心臟MRI序列上，重復頻率和回聲次數均很低。T1WI高信號，T2WI中等偏高信號，脂肪抑制序列腫瘤信號明顯降低。且MRI可清楚地顯示心臟占位位置、大小、侵犯部位以及與周圍組織的關系[22]。故心臟MRI是明確心臟占位性質的首選檢查。

4.4 心臟導管檢查 對于需行手術治療的脂肪瘤患者，心臟導管檢查可作為術前輔助檢查手段。不僅可在檢查過程中發現腫瘤，還可明確腫瘤的血管供應情況及其是否損害心肌血液供應，以便于術前評估。

4.5 組織病理檢查 組織病理活檢是診斷心臟脂肪瘤的金標準。部分患者經外科手術切除腫瘤后組織病理活檢可明確提示心臟脂肪瘤。超聲引導下脂肪瘤穿刺活檢因操作風險大，難度系數高，臨床較少應用。少數不能明確診斷的LHIS患者可經TEE行穿刺活檢，但多數患者依靠尸檢明確診斷。

5 心臟脂肪瘤的治療

心臟脂肪瘤通常無臨床癥狀，常于體檢時意外發現。對于體積較小、未引起明顯癥狀的心臟脂肪瘤，隨訪即可[23]。對于體積較大，特別是已經出現嚴重癥狀的心臟脂肪瘤，權衡利弊后可行外科手術切除[24]。手術切除一般采用胸骨正中切開術輔以體外循環術，必要時經主動脈灌注心停跳液使心臟停搏，用牛心包補片修復殘余缺損，用聚乙烯線連續縫合室壁。切除腫瘤手術時要考慮保留足夠的心室心肌、維持足夠的房室瓣膜功能以及盡可能保留傳導系統。完全手術切除腫瘤有時可能導致術后完全性房室傳導阻滯或薄層心肌透壁性損傷，必要時需同時行冠脈旁路移植術(大隱靜脈移植)或心外膜永久性起搏器植入進行心外膜重建。

當脂肪瘤位于心腔較深位置或由于瓣膜運動妨礙手術視野時，可將胸腔鏡或縱隔鏡插入心室以輔助觀察腫瘤，運用剪刀和抽吸裝置摘除腫瘤組織。有研究采用胸腔鏡輔助局部胸骨切開術切除左心室脂肪瘤1例，患者為70歲女性，體型肥胖，心臟彩超發現一鄰近心尖部的左心室后壁脂肪瘤，邊界清楚。因腫瘤位置較深，體積較小，術中視野受限，結合胸腔鏡操作，能更直觀暴露腫瘤，方便切除，術后隨訪未出現不良心血管事件[25]。

若心臟脂肪瘤合并其他特殊情況(如妊娠)，應充分權衡利弊，選擇最佳治療方案。曾有關于妊娠早期合并心臟脂肪瘤的個案報告[26]，患者為36歲女性，體外受精后懷孕9周，因“卵巢過度刺激綜合征、心悸”入院。心電圖廣泛T波低平，心臟彩超發現右心房異常密度組織，并伴有三尖瓣壓迫。因心臟手術通常在CPB下進行，對胎兒有極高風險，通常情況下需早期終止妊娠。由于存在潛在致命性并發癥，此患者實施緊急手術。手術采用正中胸骨切開術，與常規低溫模式不同，CPB采用常溫、高流量模式，手術成功，術后短期內雖然出現了胸腔積液，但很快消退。術后組織病理證實為脂肪瘤。定期隨訪，未發現不良心血管事件，腫瘤無復發。術后隨訪，胎兒正常，直至足月分娩。

若心臟脂肪瘤體積巨大，手術無法完全切除，術后需嚴密復查。曾有關于心臟脂肪瘤經手術切除后復發的報道，脂肪瘤位于右心室且體積巨大，第1次手術未完全切除，術后5年再次出現呼吸困難，復查彩超發現脂肪瘤復發，應首先考慮心臟移植。

綜上所述，心臟脂肪瘤臨床癥狀、體征無特異性，超聲心動圖檢查、心臟CT或MRI檢查能明確診斷，但組織病理檢查是其診斷金標準。目前主要通過外科手術切除治療，術后并發癥少，預后一般良好，多無復發。