兒童霧化吸入依從性的研究綜述

卞元佳, 李 琴, 張 菁, 張 松, 朱雨婷

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

霧化吸入是通過物理手段將霧化液沖擊成小氣溶膠藥物顆粒，高濃度的霧狀藥物經(jīng)口鼻部直接作用于支氣管和肺部病變部位，具有無痛苦、無創(chuàng)傷、療效快、全身不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，是呼吸系統(tǒng)疾病的主要治療手段，適用范圍包括哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、兒童呼吸系統(tǒng)疾病、圍術(shù)期氣道管理等[1]。患者依從性差或操作方法不當(dāng)是霧化吸入治療失敗的重要因素。研究[2-5]顯示，目前兒童霧化吸入依從性較差的問題較為突出。多個(gè)調(diào)查[6-10]結(jié)果表明，兒童霧化吸入治療的依從性現(xiàn)狀不容樂觀，兒童在霧化治療時(shí)常存在煩躁不安、恐懼、哭鬧、配合不佳等現(xiàn)象，降低了霧化吸入治療的療效，也增加了治療費(fèi)用。現(xiàn)就患兒霧化吸入依從性現(xiàn)狀、依從性評(píng)價(jià)方法、依從性影響因素及依從性提高措施等方面綜述如下，旨在為提升兒童霧化吸入依從性提供一定的參考依據(jù)。

1 霧化吸入研究現(xiàn)狀

兒童霧化吸入法是一種可將藥物直接作用于氣道、安全性高、效果較突出、操作便捷的治療方法，現(xiàn)已被廣大患兒和家長所接受[11]。霧化吸入法廣泛應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，如兒童支氣管哮喘、支氣管肺炎、兒童纖維氣管鏡術(shù)后等。霧化吸入的常用藥物有糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物等，常用霧化方式主要有超聲霧化器和射流霧化器兩種[12]。雖霧化吸入法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，但治療過程中存在的問題也很多，其中以患兒依從性低較為突出，因此提高患兒霧化依從性是臨床醫(yī)護(hù)工作的重中之重。

2 依從性評(píng)價(jià)方法

2.1 行為評(píng)定法

患兒無哭鬧，能按時(shí)完成治療者，為依從性好; 霧化治療時(shí)哭鬧不止，被迫中斷或不能按時(shí)完成治療者，為依從性差[13]。

2.2 吸入藥物依從性量表

該量表為中國學(xué)者自行研制，量表采用調(diào)查者他評(píng)方式，訪談患兒的醫(yī)療行為與醫(yī)囑、健康情況的符合程度，進(jìn)行依從性評(píng)分。量表設(shè)有5個(gè)問題，運(yùn)用4級(jí)評(píng)分，完全做不到1分、偶爾做到2分、基本做到3分、完全做到4分。總分小于15分為不依從，15分及以上表示依從性良好[14]。

2.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

該標(biāo)準(zhǔn)適用于哮喘患兒的評(píng)價(jià)，根據(jù)患兒喘息、咳嗽、呼吸困難緩解程度及雙肺哮鳴音情況判定，共分為3級(jí)。癥狀明顯緩解，兩肺無哮鳴，為顯效; 癥狀得到一定緩解，兩肺偶有哮鳴音，為有效; 癥狀無明顯減輕，為無效[15]。

3 依從性影響因素

3.1 患兒及家長方面

3.1.1 心理因素: 兒童正處于生理、心理發(fā)育的特殊時(shí)期，認(rèn)知功能和自控能力均未成熟，對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療人員及機(jī)械類操作害怕，加之霧化器產(chǎn)生的煙霧及霧化時(shí)產(chǎn)生的巨大聲音，均可使其產(chǎn)生恐懼心理[16]。此外，霧化面罩的使用可能導(dǎo)致喘憋感，而霧滴藥物對(duì)口咽部會(huì)產(chǎn)生一定刺激，使患兒舒適感下降，進(jìn)而產(chǎn)生煩躁不安和抵觸情緒[17]。

3.1.2 家長知識(shí)缺乏: 吳國紅[18]調(diào)查支氣管哮喘患兒及家長的心理發(fā)現(xiàn)，患兒治療依從性低的原因中，因家長擔(dān)心藥物副作用的情況占55.0%。李愛求等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，霧化過程中僅有47.7%家長從不中斷霧化治療，其中10.7%家長由于心疼患兒選擇中斷，另有部分家長擔(dān)心激素的副作用。由此可見，家長的認(rèn)知情況對(duì)治療的影響較 大。范小輝等[20]采用霧化吸入療法相關(guān)知識(shí)及需求調(diào)查問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒及家長嚴(yán)重缺乏霧化吸入療法相關(guān)知識(shí)，且85.5%的調(diào)查者希望得到霧化治療相關(guān)知識(shí)宣教，因此，患兒家長缺乏霧化吸入相關(guān)知識(shí)對(duì)患兒治療依從性造成了一定影響。

3.2 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員對(duì)于霧化吸入執(zhí)行有效性及患者依從性存在重視不足的現(xiàn)象，表現(xiàn)為宣教不到位及缺乏積極的語言暗示和鼓勵(lì)不足，可能與缺少對(duì)健康教育的監(jiān)測及評(píng)價(jià)系統(tǒng)有關(guān)[21-22]。鐘紅葵[13]、湯敏[6]臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作不盡責(zé)、未耐心指導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致患兒及家屬依從性差。

3.3 設(shè)備方面

霧化器工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大響聲，尤其是超聲霧化器，可能會(huì)導(dǎo)致患兒恐懼。兒童霧化一般需要10～15 min, 由于霧化口含嘴裝置使用時(shí)要求患兒取端坐位或半坐臥位以免藥液灑出，使得活動(dòng)范圍和強(qiáng)度受限，會(huì)造成患兒排斥做霧化。同時(shí)，霧化器的形狀、顏色和構(gòu)造難以吸引患兒，在霧化過程中患兒容易分散注意力而影響療效[21-23]。

4 霧化依從性提高措施

4.1 家庭霧化

家庭霧化治療有足不出戶、避免交叉感染、患兒能在熟悉環(huán)境下接受治療等優(yōu)點(diǎn)[24]。李愛求等[19]調(diào)查喘息性疾病患兒發(fā)現(xiàn)，家庭霧化組患兒霧化過程中從不哭鬧者占29.0%, 顯著高于非家庭霧化組(25.6%)。家庭霧化可將醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇?dǎo)—合作—共同參與型”，通過制定長期、規(guī)范、個(gè)體化的治療方案，使患兒家庭隨時(shí)掌握疾病進(jìn)展及相關(guān)知識(shí)，促使其積極參與治療與護(hù)理[25]。家庭霧化吸入治療的實(shí)施必須有完整的宣教資料和治療計(jì)劃，根據(jù)患兒依從性采用不同教育方案，對(duì)依從性差者可加強(qiáng)溝通，有針對(duì)性地提出指導(dǎo)和建議[26]。

4.2 改良霧化裝置

常用的霧化裝置主要有超聲波霧化器、射流式氧氣霧化器、網(wǎng)孔霧化器，主要的霧化方式有面罩霧化、口含嘴霧化。這些霧化裝置與霧化方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒的生理需求和生活方式進(jìn)行選擇[27-28]。蔡莉[29]研究設(shè)計(jì)出一種奶嘴式霧化器，臨床應(yīng)用后表明大多數(shù)患兒容易接受，不易哭鬧，提高了霧化療效。常燕等[30]應(yīng)用一次性紙杯替代霧化器面罩后使患兒易于接受，紙杯上的卡通圖案和色彩也會(huì)吸引患兒，從而提升了治療依從性。此外，有學(xué)者[31]提出可在氧氣噴頭上貼卡通貼或改裝面罩的形式或顏色，吸引患兒的注意力，從而提高患兒對(duì)霧化吸入的依從性。

4.3 改良霧化流程

孟勝環(huán)等[32]對(duì)80例中重度急性喉炎患兒采用漸進(jìn)調(diào)節(jié)霧化量的吸入方法，先進(jìn)行小霧量、低濕度吸入，待氣道適應(yīng)幾分鐘后，再逐漸增加霧化量，減輕了患兒不適感，提高了依從性，獲得滿意的治療效果。霧化時(shí)間最好選擇飯前。臨床研究[33]發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下霧化吸入對(duì)肺功能的改善更為顯著。目前臨床推薦睡眠式治療，年齡較小和不配合的患兒最好待其入睡后再行霧化吸入，指導(dǎo)患兒家長切不可強(qiáng)制操作，以免影響后期治療。

4.4 全程護(hù)理干預(yù)

4.4.1 霧化前心理干預(yù): 營造輕松、愉悅、安靜的環(huán)境，將治療室裝修成兒童可玩耍的房間[34], 熱情接待患兒和父母，及時(shí)消除患兒的負(fù)面情緒。

4.4.2 霧化時(shí)行為干預(yù): ① 分散注意力。馬夢玲等[35]對(duì)1歲以下患兒播放手機(jī)音樂，并讓其玩弄手機(jī)，對(duì)1歲及以上患者用錄音機(jī)播放童謠，發(fā)現(xiàn)可消除嬰幼兒霧化吸入時(shí)的緊張等不良情緒，提高霧化依從性。② 模仿。夏瑩等[36]將班杜拉學(xué)習(xí)理論與健康教育相結(jié)合制定健康教育程序，顯著提高了老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的規(guī)則用藥和呼吸訓(xùn)練的比例，因此推論班杜拉學(xué)習(xí)理論亦可應(yīng)用于患兒家長和大童的健康教育中。③ 體位。盡量使患兒采取半坐臥位、斜坡臥位或母親斜抱體位，保持頭部處于高位。

4.4.3 霧化后指導(dǎo): 在患兒每次霧化結(jié)束后給予拍背，嬰幼兒必要時(shí)吸痰，對(duì)稍大患兒鼓勵(lì)自行咳痰，指導(dǎo)家長擦干患兒面部，對(duì)嬰幼兒喂溫開水，對(duì)年長兒協(xié)助漱口，可改善患兒霧化吸入的治療效果，減輕不適感，提高治療依從性[37-38]。

4.5 優(yōu)化健康教育流程

4.5.1 視聽訓(xùn)練療法: 黃永珍等[39]針對(duì)兒童哮喘發(fā)病特點(diǎn)、喘息誘因、氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入操作流程及治療配合要點(diǎn)編制視聽教材，并配以動(dòng)畫、解說詞、兒童背景、音樂等。由同一護(hù)士在患兒接受氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療過程中進(jìn)行視聽訓(xùn)練干預(yù)，每次20～30 min, 音量控制在50～60 dB, 發(fā)現(xiàn)可改善患兒抵觸、恐懼等情緒，并讓患兒掌握正確的霧化吸入方法，提高霧化依從性。許艷萍[40]通過在醫(yī)院兒科門診霧化室安裝電視，循環(huán)呈現(xiàn)霧化吸入相關(guān)教育視頻并穿插卡通動(dòng)畫干預(yù)，使得患兒依從性大大提高。

4.5.2 行為訓(xùn)練療法: 霧化吸入前，專職護(hù)士演示霧化流程，患兒進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化行為訓(xùn)練, 2次/d[41]。任小芳[7]在臨床兒童霧化吸入過程中積極實(shí)施行為干預(yù)，對(duì)表現(xiàn)良好的患兒予以獎(jiǎng)勵(lì)，提高了治療依從性。張志紅[9]提出，兒童霧化治療時(shí)護(hù)理人員全程陪護(hù)并規(guī)范示范、及時(shí)糾正，可相對(duì)提高患兒依從性。

4.5.3 氧合療法: 該法適用于喘息性疾病患兒。針對(duì)患兒氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入過程中哮喘緩解程度進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)血氧飽和度給予患兒在視聽引導(dǎo)下低流量吸氧20～30 min/次，霧化與氧療間歇交替，以促進(jìn)氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入藥物的氧合，提高患兒舒適度的同時(shí)提高依從性[42]。

4.5.4 看圖對(duì)話卡的應(yīng)用: 吳伶等[43]將健康教育內(nèi)容以問答形式的彩色看圖對(duì)話卡呈現(xiàn)，看圖對(duì)話卡設(shè)計(jì)美觀，內(nèi)容明了，具有針對(duì)性和條理性，其中包括對(duì)話卡和目標(biāo)卡2種，通過對(duì)話卡的內(nèi)容提問、目標(biāo)卡的內(nèi)容回答，避免傳統(tǒng)健康教育方式中患兒家長僅被動(dòng)接受的局面，提升患兒家長的滿意度及對(duì)健康教育知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣。

5 小 結(jié)

霧化吸入療法是目前兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用且有效的局部治療方法，具有無痛苦、無創(chuàng)傷、使用方便及藥效直接等優(yōu)勢，但患兒對(duì)霧化吸入療法的依從性較差。霧化吸入療法的依從性與多種因素有關(guān)，包括患兒心理、家長對(duì)霧化吸入療法的了解程度、設(shè)備引起的不適感以及醫(yī)護(hù)人員宣教不到位等。總結(jié)出影響患兒霧化吸入依從性的因素，找出合適的解決辦法，才能促進(jìn)患兒正確進(jìn)行霧化治療，達(dá)到治療的目的。因此，臨床實(shí)施霧化吸入療法時(shí)，建議加強(qiáng)對(duì)患兒及家長的宣教，使其認(rèn)識(shí)到霧化吸入療法的價(jià)值，還可推廣家庭霧化，在患兒霧化吸入過程中采取一系列干預(yù)措施，改進(jìn)霧化裝置等，以提高患兒對(duì)霧化吸入療法的依從性。