PVP手術在陳舊不愈合骨質疏松性椎體壓縮骨折與新鮮骨折的療效與安全性分析

孫琳，黃偉杰，倪綱，滕躍

（上海市浦東新區浦南醫院骨科,上海 200125）

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF）是老年人群較為常見的脊柱創傷，經皮椎體成形術（percutaneous vertebro plasty，PVP）具有可靠的療效，可迅速緩解疼痛，早期下床活動[1-2]，避免傷后長期臥床帶來的相關并發癥。但對于手術時機的選擇，目前尚存在爭議。由于椎體骨折后至手術的時間不同，其骨折處所處的病理階段有所差異，那么，對PVP的療效和安全性是否也有所影響？本研究中，我們回顧性分析2011-09-2014-09行PVP手術治療的新鮮與陳舊不愈合的OVCF患者104例臨床資料，并進行對比分析，以探討不同手術時機行PVP手術的療效差異，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組104例患者，其中男39例，女65例；患者年齡59-78歲，平均（64.1±5.3）歲；骨折椎體共 123個：其中單椎體骨折85例，雙椎體19例。致傷原因：平地跌傷61例，扭傷17例，搬重物14例，坐車顛簸傷12例。所有患者均有明確的外傷史，外傷時間確切。依照患者骨折后至手術的時間，分為2組進行比較：其中，新鮮骨折組（A組）均為骨折后2周以內手術者，共78例92椎；陳舊性骨折組（B組）均為骨折＞12周以上手術者，共26例31椎。兩組患者的年齡、性別、骨折節段等基礎資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），有可比性，見表1所示。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 選擇標準 納入標準：（1）患者術前結合臨床表現、體征，以及X線片或CT等影像學檢查，確診為OVCF，且影像學檢查顯示椎體后壁完整；（2）傷椎所致的后凸畸形不嚴重，且Cobb角在40°以下；（3）陳舊性不愈合的 OVCF 患者，其影像學檢查需證實椎體內有假關節存在；（4）患者有明確的致傷原因，可準確判定受傷時間。排除標準：（1）患者后凸 Cobb 角在 40°以上；（2）傷椎的椎體后壁不完整者，以及爆裂性骨折患者；（3）因腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等造成長期慢性腰腿痛，可能對PVP術后的疼痛緩解評估造成干擾者；（4）排除有脊柱腫瘤、結核等病理性骨折，多發性骨髓瘤等患者。

1.3 手術方法

患者全麻后，取俯臥位，經C臂機透視定位責任椎，在透視引導下，穿刺針由正位正位椎弓根外上方與矢狀面成15°夾角方向經皮穿刺，通過椎弓根達椎體內，確認穿刺針位置良好后，將調配好的骨水泥（拉絲期）注入椎體內部，C臂機透視骨水泥填充滿意或有滲漏風險時，應立即停止注射，完成手術。穿刺針進針時，注意保持一定的橫向角，以便于骨水泥分布到椎體中央，并向兩側彌散；術中骨水泥注入時，密切觀察患者生命體征與肢體感覺運動情況，注意是否有骨水泥滲漏發生。對于陳舊性OVCF患者，為防止骨水泥從椎體前緣滲漏，可采用“少量多次”灌注的方法，即第一次注入少許骨水泥，待椎體內凝固、起到良好的封堵效果后，再繼續填充注入；另外，陳舊性OVCF爭取一次性穿刺成功，避免反復穿刺，人為地造成多個潛在的骨水泥滲漏點。

1.4 療效評估

記錄兩組患者的手術時間、骨水泥用量，骨水泥滲漏情況，并進行組間對比；所有患者均隨訪12個月以上，評估患者手術前、術后1周以及術后3個月、1年時的視覺模擬疼痛評分（VAS），對比兩組患者疼痛緩解情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以 (±s)表示，組內比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，組內、組間比較用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況對比 如表2所示，與A組相比，B組患者的手術時間更短（P＜0.05）；而在骨水泥用量方面，B組則明顯多于A組（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 骨水泥滲漏情況 A組的骨水泥滲漏率為17.9%，明顯高于B組的7.7%；A組的椎管內滲漏與椎旁血管和軟組織的滲漏率明顯高于B組（P＜0.05），見表3。

2.3 手術前后VAS評分 兩組患者治療后，其術后1周、3個月和1年時的VAS評分均較治療前有顯著降低（P＜0.05）；組間對比，兩組術前VAS評分無顯著差異（P＞0.05），但治療后各時間段，B組的評分均明顯低于A組（P＜0.05），見表 4。

表3 兩組患者骨水泥滲漏情況比較[例（%）]

表4 兩組患者手術前后的VAS評分比較

典型案例：

圖1 患者，男，63歲，平地跌傷致T12椎體壓縮性骨折12周，經保守治療無效，選擇PVP手術。a：患者術前X線片；b：術前MRI；c：術后正側位X線片

3 討論

3.1 PVP治療陳舊性OVCF的手術特點 存在椎體內裂隙形成的陳舊性OVCF，其骨折所處的病理階段與新鮮骨折已有較大變化，基于此，為了探討這兩類患者行PVP手術是否也有所差異，本研究進行了一項組間對比分析。結果顯示，新鮮骨折組（A組）在骨水泥用量方面明顯少于陳舊性骨折組（B組），手術時間則明顯長于B組。分析其原因，B組的骨水泥用量較多，可能與其存在椎體內裂隙，從而需要更多的骨水泥填充有關。手術過程中，為了確保椎體的穩定，在骨水泥不會滲漏的前提下，應盡可能將椎體內存在的裂隙填充滿意，以確保手術的預期療效[3]。同時，由于假關節（裂隙）在椎體內的冠狀面貫穿于左右兩側，且裂隙內部為低壓狀態，手術注入骨水泥時，可借助于裂隙的存在從而使骨水泥達到良好的左右側均衡分布，操作難度明顯降低，無形中縮短了手術時間；不僅如此，術后的止痛效果也更為顯著，B組在治療后各時間點的VAS評分均明顯低于A組（P＜0.05），也證實了這一點。

3.2 PVP治療陳舊性OVCF的骨水泥滲漏情況 關于兩組骨水泥滲漏率的不同，有學者比較了椎體內有無裂隙的兩組OVCF患者，其中有裂隙組骨水泥向硬膜外靜脈叢滲漏的發生率明顯低于無裂隙組（P＜0.05）[4]；另外，Krauss等[5]的研究結果發現，有裂隙組的骨水泥滲漏率為18.2%，明顯低于無裂隙組的46%（P＜0.05）。分析其原因，他們認為有裂隙的傷椎中，其裂隙內均為無血供的壞死組織，而其外圍則由纖維軟骨膜包繞，從而阻礙了骨水泥的外漏擴散。本研究中，B組的滲漏率也明顯低于A組，且在滲漏類型上，B組的椎管內滲漏與椎旁血管和軟組織的滲漏率也明顯低于A組（P＜0.05），與上述學者的研究相符。

但與新鮮OVCF骨折相比，陳舊性骨折有其明顯特點，即椎體內存在“骨不連”現象，在動力位X線片上可見不穩定現象，表現為典型的“開合征”或“合頁征”。因此，若按照新鮮骨折的常規PVP方法進行操作，骨水泥易從椎體前緣滲漏，術中可采用“少量多次注入”的方法，在第一次少量推注骨水泥，使其在椎體前緣骨缺損處形成一種骨水泥的“擋板”效應，以防止骨水泥在后續灌注過程中因壓力過大而造成椎體前方滲漏。

3.3 PVP治療陳舊性OVCF的止痛機制 對新鮮和陳舊性不愈合OVCF患者的組間VAS評分比較，兩組治療后均較術前有明顯改善，但陳舊性OVCF患者的VAS評分在術后各時間點均明顯低于新鮮骨折組（P＜0.05），提示PVP在OVCF治療中，對陳舊性不愈合骨折的止痛效果更為明顯。椎體骨折后不同的病理階段，其導致疼痛的機制也有所不同。對于新鮮骨折，多認為疼痛與骨質內部的壓力增高有密切的關系[6]，而陳舊性骨折的疼痛則認為是源于骨折不愈合，椎體內存在的假關節所致。由此可見，對于陳舊性骨折，PVP主要是基于對假關節的有效固定，增加傷椎的機械穩定性從而達到良好的止痛效果。

[1]Perovi D,Bori I.Diagnostics and treatment of osteoporotic vertebral fractures[J].Reumatizam,2014,61(2):75-79.

[2]張輝,高中玉,許財元,等.骨質疏松性椎體壓縮骨折椎體成形：漏診、重度椎體壓縮、骨水泥滲漏及再發骨折225例分析[J].中國組織工程研究,2016,20(35):5256-5262.

[3]Elnoamany H.Percutaneous vertebroplasty:a first line treatment in traumatic non-osteoporotic vertebral compression fractures[J].Asian spine journal,2015,9(2):178-184.

[4]Tanigawa N,Kariya S,Komemushi A,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures with or without intravertebral clefts[J].AJRAmJRoentgenol,2009,193(11):442-445.

[5]Krauss M,Hirschfelder H,Tomandl B,et al.Kyphosis reduction and the rate of cementleaks after vertebroplasty of intravertebralclefts[J].Eur Radiol,2006,16(5):1015-1021.

[6]Awwad A,Le Jeune I,Kumaran M,et al.A rock in a hard place:Cement pulmonary emboli after percutaneous vertebroplasty[J].International journal of cardiology,2016,208162-163.