PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察及骨水泥滲漏的相關因素分析

程亞棟

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院骨科，河南 鄭州 450000）

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF）的經典術式，系PVP技術改良而來，其創傷小，且對傷椎的高度與后凸畸形矯正效果較好，術后患者可早日下床活動，避免了長期臥床帶來的相關并發癥[1]。但與PVP技術相比，PKP術式雖然提高了傷椎矯形效果，部分患者術中仍有骨水泥滲漏等并發癥發生，限制了該術式的廣泛應用[2]。目前，PKP術式的臨床報道較多，但普遍集中于手術技巧和療效分析方面，而術后骨水泥滲漏的相關因素分析則少見報道。為此，本研究回顧性分析2012-06-2015-06采用PKP治療的OVCF患者153例，對其療效進行觀察，并著重探討骨水泥滲漏的相關因素，具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：（1）患者有明顯腰背痛、傷椎棘突叩擊痛，且經X線、CT等影像學檢查，證實為單椎體壓縮性骨折；（2）經雙能X線骨密度儀測定椎體骨密度T值均在-2.5以下，結合患者的臨床表現和影像學檢查確診為OVCF；（3）傷椎壓縮程度＜75%，且無神經壓迫癥狀；（4）術后獲得隨訪1年以上，臨床資料完整者。排除標準：（1）體質較差，不能堅持俯臥位手術者；（2）對骨水泥有過敏者；（3）臨床資料不完整者；（4）術后失訪者。

1.2 臨床資料

嚴格按照上述選擇標準，納入2012-06-2015-06采用PKP技術治療的153例OVCF患者，其中男38例，女115例；年齡54-81歲，平均68.2歲；骨折至手術時間為1-61 d，平均14.1 d；致傷原因：扭傷23例，摔跌傷67例，重物砸傷33例，顛簸傷21例，其他傷9例；傷椎分布：T1013例，T1125例，T1247例，L153例，L215例。依據其術前MRI檢查，參照任虎等[3]的標準，將其椎體內的MRI信號變化分為兩型：新鮮型91例，亞新鮮型62例。其中，共61例采用單側PKP技術，92例行雙側PKP技術治療。

1.3 手術方法

所有患者均由我科同一手術小組完成，患者俯臥，腹部懸空，依據其身體狀況酌情選用全麻或局部麻醉。在C臂機透視下對傷椎椎弓根進行準確的體表定位，于椎弓根正位投影的左側10點鐘、右側2點鐘位置，將穿刺針與矢狀面保持15°角穿刺進入傷椎，直至針尖進入椎體后緣2-3 mm時，若正位透視見針尖靠近或略穿過椎體的中線，抽出內芯并插入導針，拔出穿刺針、置入工作通道。而后，將可擴張球囊置入傷椎的椎體內部，向球囊內緩慢注入造影劑并擴張球囊，C臂機透視見傷椎復位滿意后，緩慢退出球囊，并將調制成牙膏狀的骨水泥緩慢注入椎體。需注意的是，若患者有椎體破損，采用骨水泥分次灌注的方法進行手術，首次少量骨水泥在椎體內凝固并對破損處形成有效的“阻擋效應”后，再徐徐注入剩余的骨水泥。每個椎體骨水泥注入量為2.0-6.1 ml不等，平均4.5 ml。

患者術后需絕對臥床6 h，24 h后可下床活動。術后常規口服鈣劑、阿侖膦酸鈉、骨化三醇等抗骨質疏松藥物。

1.4 療效觀察

所有患者均隨訪1年以上，分別于術前、術后3 d和末次隨訪時進行以下指標的評估：（1）采用VAS評分及Oswesty功能障礙指數（ODI）評價其腰部疼痛及功能改善情況；（2）通過側位X線片，測量其傷椎高度、Cobb角的矯正情況。其中，傷椎高度均取其椎體前緣和中部高度的平均值，作為其前中柱的平均高度。（3）觀察患者術后的骨水泥滲漏情況，并進行統計。

1.5 相關因素分析

依據患者術后發生骨水泥滲漏與否，將其分為骨水泥滲漏組及未滲漏組，分別對兩組患者術前Cobb角、椎體高度、骨折新鮮度、椎體周壁有無破壞、單側或雙側入路、傷椎骨水泥注入量等可能的相關因素進行數據統計，并進行組間單因素分析。對組間存在顯著性差異者，進一步進行多因素分析。所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，其中單因素的組間分析采用卡方檢驗或t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及療效

153 例患者均順利完成手術，術中未出現球囊破裂、神經和脊髓損傷等嚴重并發癥；患者手術時間為28-65 min，平均36.2 min；術中出血為20-41 ml，平均31 ml。153例術后隨訪13-21個月，平均15.2個月。

與術前相比，所有患者術后3 d及末次隨訪時的VAS、ODI評分均較術前有顯著下降（P＜0.05）；其傷椎Cobb角與椎體前中柱的平均高度亦有明顯矯正，與術前相比有顯著性差異（P＜0.05），如表 1內容。

其中，共有21例發生骨水泥滲漏（發生率13.7%），包括針道滲漏6例，椎管內滲漏2例，椎間隙滲漏7例，椎旁滲漏5例，以及1例骨水泥肺栓塞患者。肺栓塞者予以肝素為主的抗凝保守治療后，其呼吸、心率均趨于正常，隨訪期間未加重；其余患者均未引起明顯的癥狀，未予特殊處理。

表1 153例OVCF患者行PKP手術前后的相關指標對比

2.2 相關因素分析

將發生骨水泥滲漏的21例作為滲漏組，另132例作為未滲漏組，對兩組患者的相關因素進行組間單因素分析，結果見表2內容。椎體周壁有無破壞、骨水泥用量和術前傷椎高度3項指標，在組間有顯著性差異（P＜0.05）；而手術入路、骨折新鮮度、傷椎分布、術前Cobb角等指標，則未見統計學意義（P＞0.05）。

將有統計學意義的這3項指標進一步行多因素Logistic回歸分析，椎體周壁破壞（β=1.653，S.E=0.674，P=0.004）、骨水泥用量（β=1.702，S.E=0.739，P=0.015）均為PKP術后骨水泥滲漏的獨立危險因素（P＜0.05），而術前椎體的前中柱高度并非一項獨立的危險因素（P＞0.05）。數據如表3內容。

表2 OVCF患者行PKP術后發生骨水泥滲漏的單因素分析

表3 OVCF患者行PKP術后發生骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著我國老年化社會的到來，OVCF的發病率也逐年增加，尤其是絕經后的女性人群為主，患者有嚴重的腰背痛甚至后凸畸形，嚴重影響了日常生活[4]。由于老年人群體質較弱，若僅予以長期臥床、口服藥物等保守治療，易加劇骨質流失，且有褥瘡、墜積性肺炎等并發癥的可能[5]。而PKP技術的優點在于，術后可即時達到椎體強化作用，疼痛緩解顯著，患者24 h后即可下床活動，避免了長期臥床的并發癥，術后生活質量可顯著提高。在本研究中，我們對153例患者進行PKP手術后，其術后3 d及末次隨訪的VAS、JOA評分和ODI指數均有顯著改善（P＜0.05），且傷椎高度、后凸Cobb角亦得到良好的矯正效果（P＜0.05），取得了較好的療效。

PKP技術是在傳統的PVP技術基礎上改良而來，雖然已經降低了骨水泥滲漏的發生率，仍無法完全避免。本研究中，我們有21例發生骨水泥滲漏，總發生率為13.7%，包括針道滲漏6例，椎管內滲漏2例，椎間隙滲漏7例，椎旁滲漏5例，甚至有1例骨水泥肺栓塞患者，好在肺栓塞的此例患者經保守抗凝治療后趨于康復。陳書連等[6]報道的PKP術后骨水泥滲漏發生率為13.3%，該報道與本研究的發生率較為相近。而陳吉等[7]行PKP治療的311例370個OVCF椎體中，共有77個椎體發生滲漏，發生率為20%，并認為骨水泥的過多注入是導致滲漏的主要原因。

我們通過對21例患者的單因素分析及多因素Logistic回歸分析，發現骨水泥注入量過多、椎體周壁有破損，是術后骨水泥滲漏的兩項獨立危險因素。其中，滲漏組的骨水泥用量平均為（5.31±1.60）ml，顯著高于未滲漏組的（4.07±0.91）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）；在回歸分析中，其 β=1.702，S.E=0.739，P=0.015，證實為獨立的危險因素之一。關于骨水泥注入量對滲漏的影響，Belkoff等[8]進行了OVCF的人類尸體實驗模型，發現剛注入2 ml后，傷椎即可恢復理想的椎體強度；另有研究也指出，PKP技術對OVCF患者鎮痛的原理在于骨水泥強化了椎體內斷端骨小梁和細微骨折、對痛覺神經產生毀損作用有關，其注入量與OVCF患者疼痛緩解之間并無明確的相關性[9]，僅注入2 ml左右的少量骨水泥即可達到止痛目的，相反，注入量越多，若超過了球囊膨脹形成空腔所能容納的最大劑量，則注入壓力將驟然增加，增加了骨水泥的滲漏率[10]。因此，在實際手術中應注意，骨水泥劑量需與球囊擴張的體積相應，若感到注入壓力有顯著增高，應立即停止繼續注入骨水泥。

在以往，OVCF椎體周壁破損是骨水泥強化技術的禁忌證之一。但近年來，隨著PKP和PVP技術的廣泛開展，骨水泥注入的技巧也逐漸提高、越來越成熟，使得伴有椎體周壁破損的患者亦可行骨水泥注入技術治療。例如，王慶敏等[11]在全程的動態C臂機監視下采用PKP治療了14例椎體周壁破損的OVCF患者，取得較好效果；孫智勇等[12]亦采用PKP治療了65例此類OVCF患者，術后10個椎體發生骨水泥滲漏現象，認為椎體周壁破損并非其絕對禁忌證。但本研究中，滲漏組有47.6%（10/21）的患者為椎體周壁破損者，而未滲漏組僅占15.9%（21/132），兩組差異有統計學意義（P＜0.05），提示椎體周壁破損者的骨水泥滲漏風險顯著高于未破損者。因此，對此類患者仍應嚴格把握手術指征，術前應反復研讀其X線、CT等影像學資料，制定可行的穿刺進針、球囊擴張及骨水泥注入方案，以期降低骨水泥的滲漏率。

綜上所述，OVCF患者行PKP技術治療，可取得良好的療效，但術后仍難以避免骨水泥滲漏問題。骨水泥注入量較多、椎體周壁有破損，均是發生骨水泥滲漏的獨立危險因素，應引起臨床重視。

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