成人退變性脊柱側凸患者行減壓后長節段固定與短節段固定融合術的療效比較

王華磊，湯立新，趙玉果，葉向陽，程省

（南陽市中心醫院，河南 南陽 473000）

退變性脊柱側凸（degenerative scoliosis,DS）好發于胸腰部，臨床上有腰痛、神經源性跛行等癥狀[1]，其治療以手術為主，在于緩解疼痛，促進脊柱平衡重建[2]。目前臨床外科治療常選擇后路減壓聯合固定融合術，包括短節段與長節段固定融合等方式，受病因復雜、嚴重程度不一等影響，關于融合節段范圍選擇仍存在爭議[3-5]。本研究對我院2014-01-2016-10行后路減壓聯合長節段或短節段固定融合術的89例DS患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01-2016-10收治的DS患者89例，均符合下列納入標準：（1）Cobb 角超過 10°；（2）年齡50～80歲；（3）滿足手術指征，均擬行后路減壓椎弓根螺釘融合術；（4）隨訪至少 1 年；（5）臨床、影像學及隨訪資料完整。排除標準：（1）既往有脊柱創傷、脊柱畸形病史；（2）脊柱腫瘤、脊柱結核；（3）手術禁忌證或手術不耐受者；（4）凝血機制異常；（5）相關資料不全。根據不同融合節段將患者分為長節段（融合節段至或超過側凸上下端椎）組與短節段（融合節段于側凸節段上下端椎內）組。長節段組47例中，男8例，女 39例；年齡平均（60.83±10.26）歲；短節段組42例中，男 5例，女 37例；年齡平均（61.02±10.32）歲。對比兩組性別構成、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均行后路減壓椎弓根螺釘聯合融合手術，觀察組接受長節段固定融合術，對照組接受短節段固定融合術。均行全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，從后正中入路行切口，小關節突外緣、上下椎端顯露，觀察組于上終椎、下終椎、頂椎兩側椎弓根分別置入2枚椎弓根螺釘，對照組顯露后于需減壓之最上、最下節段椎體分別置入4枚椎弓根螺釘。咬除相關節段棘突、椎板及黃韌帶，松解且顯露神經根；摘除相關間隙椎間盤組織，刮除上下終板，適當撐開椎間隙，修剪之前咬除的棘突椎板形成碎骨，行椎間融合。將根據側凸形狀預彎的金屬棒置入，對凸側合理加壓，以矯正正側凸畸形，根據情況將橫向連接棒安裝于兩棒間。X線C型臂機下確定固定滿意后沖洗傷口，留置硅球引流管。所有患者術后48h拔出引流管，預防性抗生素干預3～7 d，指導患者早期開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 包括手術時間、術中出血量、減壓節段、融合節段及住院時間。

1.3.2 并發癥 主要包括術中大出血、下肢深靜脈血栓形成、術后斷釘/棒、假關節形成、冠狀面失衡、近端鄰近節段病變、遠端鄰近節段病變等。

1.3.3 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 直線一端標記0，另一端標記10，分別對應0分、10分，分別代表無痛、最痛，分數越高表明越疼痛。

1.3.4 Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI） 用于評價患者脊柱功能恢復情況，共10個問題，均采取6等級評分法（0～5分），總分50分，分數越高提示功能越差。

1.3.5 影像學評價 通過站立位全脊柱X線片測量兩組患者側凸Cobb角，計算Cobb矯正率=100%-術后Cobb角/術前Cobb角×100%。

術后隨訪12～46個月，平均24個月，本研究觀察術前、末次隨訪時VAS評分、ODI評分及側凸Cobb角。

1.4 統計學處理

應用SPSS 21.0軟件處理數據，計數資料以%表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

長節段組手術時間、術中出血量、融合節段、住院時間均明顯長于短節段組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組減壓節段比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 并發癥情況

兩組術中大出血、下肢深靜脈血栓形成、術后斷釘/棒、假關節形成、冠狀面失衡、矢狀面失衡、近端鄰近節段病變、遠端鄰近節段病變發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

注：與短節段組比較，*P＜0.05

?

2.3 手術前后VAS、ODI評分變化

術前，兩組VAS評分、ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組末次隨訪時VAS評分、ODI評分均明顯下降（P＜0.05）；長節段組末次隨訪時VAS評分明顯高于短節段組，ODI評分明顯低于短節段組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

表3 兩組術前、末次隨訪時VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

表3 兩組術前、末次隨訪時VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與短節段組比較，#P＜0.05

?

2.4 影像學評估

術前，兩組側凸Cobb角比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組末次隨訪時側凸Cobb角均明顯下降（P＜0.05）；長節段組末次隨訪時側凸Cobb角及其矯正率均明顯大于短節段組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前、末次隨訪時側凸Cobb角比較（±s）

表4 兩組術前、末次隨訪時側凸Cobb角比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與短節段組比較，#P＜0.05

?

圖1 -2 為同一患者，行長節段融合治療，圖1顯示術前Cobb角33°，圖2顯示末次隨訪Cobb角15°，矯正率54.54%；圖3-4 為同一患者，行短節段融合治療，圖3顯示術前Cobb角21°，圖4顯示末次隨訪Cobb角16°，矯正率23.81%。

3 討論

臨床實踐發現保守治療DS療效不理想，對腰痛等癥狀改善不明顯，部分甚至出現病情延期不愈或加重，增加治療費用及患者痛苦。近年來隨著外科技術的不斷提高，越來越多的患者傾向于手術治療[6]。目前DS手術方法較多，如單純后路減壓、后路減壓聯合融合等。國內外研究[7]發現相比單純減壓，減壓后固定融合的腰椎側凸患者隨訪5年再發狹窄率顯著低。對此建議對DS患者行減壓后+固定融合治療。

臨床固定融合術常見方式為長節段融合及短節段融合，其中長節段融合指的是融合節段到病變椎體上下端椎（或超過），短節段則比病變椎體上下端椎短。相對短節段融合，減壓后長節段融合能更好地矯形脊柱三維，在減輕老年DS患者疼痛，改善脊柱功能上有明顯優勢[8]。但有學者[9]發現長節段固定融合易引發鄰近節段退變、椎間盤嚴重退變等相關并發癥。Silva等[10]建議脊柱側凸Cobb角30°內、頂椎椎體半脫位2 mm內且椎體前方不存在骨贅、矢狀面失衡等DS患者行短節段固定融合治療；而脊柱冠狀面失衡、椎體側方移位超過2 mm、頂椎旋轉明顯者建議行長節段固定融合，以達到解除神經癥狀、促脊柱穩定性重建的目的[11]。本研究結果顯示，相比減壓后短節段固定融合，長節段固定融合術在改善脊柱側凸Cobb角及脊柱功能上有明顯優勢，與周立等[12]研究結果不一致，而與毋崇嶺等[13]研究結果相符，這可能與患者術前Cobb角大小不同、手術操作水平等有關。周立等[12]發現長節段融合相比短節段治療DS的總并發癥發生率顯著高。何守玉等[14]研究發現短節段融合圍術期并發癥發生率相對低，但易發生鄰近節段退變等并發癥。本研究發現長節段融合相比短節段融合冠狀面失衡等并發癥多，但并發癥兩組比較無顯著差異，與上述學者研究結果不一致，可能與本研究樣本例數少有關。另外，本研究發現短節段相對長節段固定融合具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短等特點，與孫軍等[15]結果基本相符。且短節段相比長節段固定融合并發癥少。短節段固定融合術主要目的在于有效減壓責任節段的同時促局部穩定，可避免或減少因醫源性脊柱不穩引發側凸進展等并發癥。同時本研究發現短節段相比長節段融合術后VAS評分顯著低，這可能與短節段操作創傷更小有關。此外，DS患者以中老年人為主，特別是老年患者，考慮到患者體質、基礎狀況等情況，短節段固定融合不失為一種好方法。

綜上，后路減壓后長節段或短節段固定融合治療DS療效均較好，前者能更好的矯正脊柱側凸Cobb角，改善脊柱功能，而后者在手術時間、術中出血量、住院時間方面有明顯優勢。

[1]許小志.退變性脊柱側凸患者發生骨質疏松性椎體壓縮骨折的危險因素分析[J].頸腰痛雜志,2017,38(3):210-213.

[2]吳恒.長、短節段融合內固定方法治療老年退變性脊柱側凸的療效對比[J].中國老年學雜志,2017,37(13):3282-3284.

[3]Ueno M，Imura T，Inoue G，et al．Posterior corrective fusion using adouble-trajectory technique(cortical bone trajectory combined withtraditional trajectory)for degenerative lumbar scoliosis with osteoporosis[J].J NeurosurgSpine，2013，19(5):600-607．

[4]商振國,李永民,孫來卿,等.長節段固定融合治療退變性脊柱側凸的中期療效[J].中國現代醫學雜志,2017,27(5):54-58.

[5]王飛,單建林,天林,等.長節段與短節段固定融合治療退變性腰椎側凸的比較[J].中華臨床醫師雜志（電子版）,2013,7(12):5279-5282.

[6]徐用億,田紀偉,趙慶華,等.長節段近端融合固定椎的選擇對治療退變性腰椎側凸療效的影響[J].中華醫學雜志,2016,96(45):3674-3679.

[7]Daubs MD，Lenke LG，Bridwell KH，et a1．Decompressionaloneversusdecompressionwithn limited fusion for treatment of degenerative 1umbarscoliosis in the elderly patient[J]．Evid Based SpineCare J，2012，3(4)：27-32．

[8]馬超,李利,史亞民,等.不同固定節段治療中老年人退變性脊柱側凸的療效比較[J].中華老年醫學雜志,2015,34(11):1186-1190.

[9]Nishimura Y，Hara M，Nakajima Y，et a1．Outcomesand complications following posterior Longlumbarfusions exceeding three levels[J]．Neurol Med Chir(Tokyo)，2014，54(9)：707-715．

[10]Silva FE,Lenke LG.Adult degenerative scoliosis:evaluation and management[J].Neurosurg Focus,2010,28(3):E1.

[11]Cho KJ,Suk SI,Park SR,et al.Short fusion versus longfusion for degenerative lumbar scoliosis[J].EurSpine J,2008,17(5):650-656.

[12]周立,楊紅林.長、短節段融合內固定方法治療成人退變性脊柱側凸的對比研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2016,15(22):2215-2217.

[13]毋崇嶺,陳文華.長節段與短節段固定融合術治療成人退行性脊柱側彎療效對比觀察[J].陜西醫學雜志,2017,46(2):210-211,223.

[14]何守玉,朱鋒,邱勇,等.長、短節段融合內固定治療成人退變性脊柱側凸并發癥分析[J].中國骨與關節雜志,2015,4(3):176-181.

[15]孫軍,張亮.后路減壓聯合短節段或長節段固定融合治療老年退變性脊柱側凸療效分析[J].川北醫學院學報,2017,32(3):443-445.