后外側植骨融合聯合傷椎置釘短節段內固定治療老年陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形

王燦亞

（河南省駐馬店市解放軍第159醫院骨科，河南 駐馬店 463000）

自2013-02-2015-02，我們收治了22例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的老年患者，均以體位變化性腰背痛為主要表現，采用后外側植骨融合、傷椎置釘短節段內固定治療，取得較滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2013-02-2015-02，收治22例此類患者，其中男7例，女15例；年齡為55-78歲，平均65.7歲；致傷原因：摔傷15例，扭傷6例，1例無明顯原因致傷；其后凸頂點分布于T10-L2，包括T101例、T113例、T126例、L19例、L23例；受傷至本次手術時間為5-33個月，平均16.8個月。其首次治療方案：2例予PKP手術，8例予臥床制動或支具固定等非手術治療1個月以上，另12例則未予合理的治療方案或非手術治療不足1個月。22例患者均以體位變化性腰背痛為主要表現，以立位或坐位加重、平臥位減輕，均未伴有明顯的神經損傷癥狀。入院時Oswestry功能障礙指數（ODI）為 42.5%-64.6%，平均（52.18±5.69）%；VAS評分為 5.8-7.6分，平均（6.49±0.87）分。內科合并癥情況：合并糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，高血壓3例；骨質疏松情況：所有患者均采用雙能X線骨密度儀進行骨量檢測，其T值為-4.1～1.3，骨量正常2例，骨量減少8例，骨質疏松12例。

1.2 術前處理

所有患者入院后，完善各項常規檢查，評估其手術風險；合并內科合并癥者，請相關科室進行會診，高血壓者將其血壓控制在160/100 mmHg以下；糖尿病患者將其血糖控制在10 mmol/L以下；慢性阻塞性肺疾病患者術前以血氣分析和肺功能檢測，判斷其肺功能情況；冠心病者予以心電圖、心臟彩超檢查，評估其心臟功能。

1.3 手術方法

所有患者均采用全麻，俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，保留棘上韌帶和棘間韌帶，骨膜下剝離直至良好顯露棘突、椎板和關節突關節等后方結構，以C臂機透視確定傷椎。①分別于上、下椎體的兩側椎弓根各置入螺釘，另于傷椎的雙側椎弓根置入長度為30或35 mm的椎弓根釘（其中有2例既往行PKP手術者，僅予跨傷椎螺釘內固定；1例患者的一側傷椎不完整，僅予單側傷椎置釘并延長固定節段）。根據患者骨質疏松情況，骨量減少或骨質疏松者在置釘時盡量避免調整釘道。其中有2例重度骨質疏松者，為加強釘道的螺釘把持力，予以骨水泥強化措施。②雙側椎弓根螺釘置入后，安裝好預彎的連接棒，應注意不以傷椎矯形為目的，以免過度提拉及前柱撐開，避免螺釘斷裂、松動等內固定失敗。③植骨床的處理：將傷椎兩側的上、下小關節突植骨床予以楔形處理，將上、下椎板的后外側去皮質化制備植骨床。④取自體髂骨并修剪良好后，于傷椎的上、下椎板后外側及上、下小關節突間予以植骨融合。最后安裝橫向連接器，沖洗切口，留置負壓引流管并逐層縫合，術畢。

1.4 術后處理

所有患者術后靜脈滴注抗生素2 d進行常規抗感染治療，視引流量情況酌情于術后1-3 d拔除引流管。術后3-6 d可依據患者自身情況在支具保護下逐漸坐起、下床活動；伴有骨質疏松的12例患者，術后均予以正規的抗骨質疏松藥物口服治療。

1.5 療效觀察

本組患者術后復查站立位的脊柱正側位X線片，測量其后凸Cobb角改善情況，以及有無出現螺釘松動、釘棒斷裂等內固定失敗情況；術后采用ODI指數及VAS評分評價其改善情況。

1.6 數據處理

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，其中VAS評分、ODI指數、Cobb角等計量數據采用（±s）表示，手術前后比較采用配對樣本t檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組22例均順利完成手術，未出現嚴重的心肺功能障礙等意外情況，無神經損傷等并發癥發生；手術時間為1.2-2.2 h，平均1.6 h；術中出血量為80-220 ml，平均160 ml。所有患者切口均一期愈合，無延遲愈合、不愈合和切口感染等并發癥發生。患者術后3-6 d出院，平均4.2 d。

術后共20例獲得隨訪，隨訪時間為10-26個月，平均15.2個月。另2例隨訪期內死亡，其中1例因冠心病于術后5個月死亡，1例死亡原因不明。隨訪期間，未見螺釘松動、釘棒斷裂等內固定失敗。末次隨訪時，所有患者的VAS評分、ODI指數與術前相比，有顯著性改善（P＜0.05），結果見表1所示。其Cobb角在術后即刻與末次隨訪時，均較術前有顯著性改善（P＜0.05），且術后即刻與末次隨訪時比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表 2所示。

表1 20例患者手術前后的VAS評分、ODI指數變化情況（±s）

表1 20例患者手術前后的VAS評分、ODI指數變化情況（±s）

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表2 20例患者手術前后的Cobb角變化情況

3 討論

胸腰段為脊柱的應力集中部位，也是脊柱骨折常見的好發部位。患者胸腰椎發生骨折后，若處理不當，易繼發后凸畸形，導致慢性腰背痛甚至伴有神經損傷癥狀[1-2]。王斌[3]、Yagi[4]等研究表明，脊柱骨折后繼發后凸畸形的危險因素包括年齡、骨折的嚴重程度、治療方案和骨愈合能力等。

對于僅以腰背痛為主要表現、其后凸畸形程度并不嚴重，且不伴有明顯的神經損傷癥狀者，應準確判斷其癥狀來源，不應盲目以脊柱截骨矯形手術為主。分析此類患者的腰背痛原因，可能有以下兩個方面：一者，其疼痛源于脊柱失穩，因傷椎的缺血性壞死、骨質不愈合及假關節形成，導致椎體內不穩而引發疼痛；或因傷椎上、下關節突退變導致上、下相鄰節段不穩，而引起腰背疼痛[5]。此類患者多以體位變化性疼痛為主，以立位或坐位時疼痛加重、平臥位明顯緩解，尤其是起床、翻身時疼痛尤為嚴重。二者，其疼痛因脊柱的矢狀面失衡所致，隨著后凸角的逐漸增大，局部生理曲度發生了變化，機體為了代償性維持新的矢狀面平衡，其下腰椎生理曲度發生改變，從而導致小關節的應力損傷、椎胖肌肉勞損，從而引起腰背疼痛[6]。此類患者以頑固性疼痛為主，尤其是勞累后疼痛明顯加重。

本組22例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形者，均不伴有神經損傷癥狀，且其疼痛以典型的體位變化性疼痛為主，故判斷為脊柱失穩所致。此類患者若單純予以PKP手術治療，雖然可達到微創、早期傷椎強化的效果，但無益于糾正脊柱失穩，因而我們選擇后路傷椎置釘、短節段內固定聯合小關節突及椎板間植骨融合手術治療，該術式雖然對后凸畸形的矯形不顯著，但針對性解除了脊柱失穩，術后腰背痛改善明顯，患者VAS評分由術前的（6.49±0.87）分降至（2.13±0.65）分、ODI指數由術前的（52.18±5.69）%將至（32.06±5.27）%，均有顯著性改善（P＜0.05），具體數據見表1所示。該術式不僅保留了脊柱的穩定性結構，采用傷椎置釘也提高了短節段固定的穩定性。同時，我們針對2例嚴重骨質疏松者，其釘道采用骨水泥強化處理，避免了術后發生螺釘松動、退釘等并發癥。在有效的后柱融合與堅強內固定后，避免了后凸畸形的進一步加重，同時解決了脊柱失穩問題，從而解除了引起腰背痛的癥狀來源，取得良好效果。但是應注意，該術式也有其局限性。生物力學研究認為，若胸腰椎后凸Cobb角在40°以上時，脊柱有急性不穩的可能，損傷節段在持續的重力載荷下可能會發生崩塌[7]。此類患者需予以有效的矢狀面矯形，單純予以固定融合可能會導致內固定失敗。另外，本術式僅適用于解除脊柱不穩所致的腰背痛，對于因矢狀面失衡所致疼痛則效果不佳，且無法解決神經損傷的問題。因此，術前應充分檢查，參照其疼痛的特點、是否有神經損傷體征以及X線檢查結果，判斷其致痛原因，以確定是否適合本術式。

[1]吳瑞,楊永軍,姚樹強,等.陳舊性胸腰椎骨折治療進展[J].中國中醫骨傷科雜志,2015,4:78-80.

[2]田大勝,荊玨華,錢軍,等.改良經椎弓根截骨術治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形[J].安徽醫科大學學報,2016,51(3):399-402.

[3]王斌,邱勇,朱鋒,等.胸腰椎骨折術后并發遲發性后凸畸形的危險因素和后路脊柱縮短術[C].第十三屆成人脊柱畸形研討會論文集.2013:179-182.

[4]Yagi M,Hasegawa A,Takemitsu M,et al.Incidence and the risk factors of spinal deformity in adult patient afer spinal cord injury:a single center cohort study[J].Eur Spine J,2015,24(1):203-208.

[5]Lü G,Wang B,Li Y,et al.Posterior vertebral column resection and intraoperative manual traction to correct severe post-tubercular rigid spinal deformities incurred during childhood:minimum 2-year follow-up[J].Eur Spine J,2015,24(3):586-593.Spine(Phila Pa 1976),2009,34(18):1995-1999.

[7]Knop C,Bastian L,Lange U,et al.Complications in surgical treatment of thoracolumbar injuries[J].Eur Spine J,2002,11(3):214-226.

[6]Masharawi Y,Rothschild B,Peled N,et al.A simple radiological method for recognizing osteoporotic thoracic vertebral compression fractures and distinguishing them from Scheuermann disease[J].