針法、耳穴貼壓聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析

高艷雯，奚廣軍

（1.揚州友好醫院康復科，江蘇 揚州 225009；2.無錫市人民醫神經內科,江蘇無錫 214023）

肩手綜合征（Shoulder Hand syndrome，SHS）是腦卒中肩部疼痛性運動障礙為主要表現的癥候群。近年來，中醫外治法對于SHS的診治積累了豐富的經驗，但是具體作用機制的研究有待深入探討[1-3]。本次研究筆者重點探討針法、耳穴貼壓聯合康復訓練治療SHS的臨床效果及可能的作用機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-01-2017-01就診于我院的136例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對象，隨機分配為對照組和治療組。對照組患者68例，男37例，女31例，年齡 50-75 歲，平均（63.0±3.2）歲，病程 30～215 d，平均（84.2±21.6）d；Ⅰ期 33 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期10例；腦出血36例，腦梗死32例；治療組患者68例，男 38例，女30例，年齡50-75歲，平均（62.7±3.5）歲，病程 30～220 d，平均（86.4±23.0）d；Ⅰ期 35例，Ⅱ期24例，Ⅲ期9例；腦出血35例，腦梗死33例；兩組患者的一般資料經SPSS.20軟件處理，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中標準診斷腦出血、腦梗死；參照《康復功能評定學》[5]中診斷標準和分期標準診斷肩手綜合征。

納入標準 （1）患者年齡50-75歲；（2）經CT或MRI證實；（3）首次發生腦卒中；（4）符合上述腦出血、腦梗死的診斷標準；（5）無意識障礙；（6）生命體征平穩；（7）肩手綜合征 I、II、III期；（8）認真閱讀并簽署知情同意書。

排除標準 （1）病情惡化者；（2）生命體征不平穩者；（3）可逆性神經功能缺損、短暫性腦缺血發作者；（4）合并有嚴重心肺、肝、腎等器質性病變者；（5）重癥感染者；（6）精神障礙無法配合者；（7）其他疾病導致上肢運動功能障礙者。

1.3 治療方法

兩組均接受減輕腦水腫、改善循環、營養神經、清除氧自由基等常規基礎治療。

對照組在此基礎上加用康復功能訓練，主要進行上肢和手的功能訓練，包括主動運動及被動運動，患者自己利用健手握住患手做患側上肢上牽運動及手腕關節的屈伸、背伸等運動，如上肢上舉、抓握活動等。另外，配合進行向心加壓纏扎法：每一手指由遠端向近端纏繞一直徑2 mm的線，纏完后迅速拉開纏繞的線繩，然后由掌指關節處向近端纏繞至腕關節，迅速拉開線繩后再由腕關節向上纏繞上肢，每日可重復2次，每次30 min。

觀察組患者則在對照組基礎上加用針法、耳穴貼壓治療。①取穴：取患側肩井、肩貞、肩髃、曲池、手三里、合谷、大椎、外關、養老、天鼎為主穴；隨癥取穴，痛者配關沖；病久配氣海、足三里；手指屈伸不利甚者配中渚；腕部拘攣配大陵；腫脹甚者配八邪；肘部拘攣配曲澤。采用直徑0.3 mm的1.5寸毫針直刺為主，平補平瀉，留針30 min;②耳穴壓豆：取穴：肩、指、腕、枕、肝、脾、交感穴。將耳廓消毒后以王不留行籽貼壓在穴位壓痛點上，由輕至重，直到酸麻痛或灼熱感為度，按壓30～60 S/次，雙耳交替，3 d更換1次，每周2次，兩組均以每2周為1個療程，連續觀察3個療程。

1.4 觀察指標

（1）參照簡化 McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[6]中疼痛模擬視覺評分（VAS）、疼痛分級指數（PRI）、疼痛強度（PPI）評分評價疼痛，總分60分，評分愈低，痛感愈輕。（2）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]評價治療前后焦慮程度，評分愈高，焦慮越嚴重。（3）用Fugl-Meyer法[5]、Barthel指數分別對患者的上肢關節運動功能、日常生活能力進行評定。（4）治療前后抽取靜脈血5 ml，離心處理后留取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗ELISA法監測降鈣素基因相關肽(CGRP)、同型半胱氨酸（Hcy）、P 物質水平，試劑盒由上海太陽生物技術公司提供，所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

1.5 療效標準

參照《康復功能評定學》[5]評定。顯效：關節疼痛、水腫等癥狀消失，無肌肉萎縮或無明顯萎縮，關節活動度正常；有效：癥狀基本消失，肌肉輕微萎縮，活動輕度受限；無效：各方面無變化，甚至加重。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0分析數據，計量資料用均數±標準差(±s)表示，數據符合正態分布，且方差齊，McGill、焦慮評分、Fugl-Meyer評分、Barthel指數及血清因子水平的組間對比用獨立樣本t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率對比

治療組有效率91.2%相比對照組的73.5%明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者McGill、焦慮評分對比

兩組患者治療前差異性不顯著（P＞0.05）；治療后治療組患者McGill、焦慮評分均顯著低于治療前及對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者McGill、焦慮評分對比(±s)

表2 兩組患者McGill、焦慮評分對比(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；治療后與對照組比較，bP＜0.05

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2.3 Fugl-Meyer評分、Barthel指數比較

兩組患者治療前的Fugl-Meyer評分、Barthel指數差異性不顯著（P＞0.05）；治療后治療組患者Fugl-Meyer評分、Barthel指數均顯著高于治療前及對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者血清炎性因子水平變化

治療前，兩組患者的血清CGRP、Hcy、P物質水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CGRP水平均顯著升高，Hcy、P物質水平則均有下降，但是治療組下降程度更明顯（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評分、Barthel指數比較(±s)

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評分、Barthel指數比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；治療后與對照組比較，bP＜0.05

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3 討論

腦卒中后肩手綜合征屬于中醫學“痹證”、“經筋病”、“痿疾”等范疇，為本虛標實之證，氣血瘀滯、脈絡閉阻為其關鍵病機特點。臨床須以益氣養血、活血通絡、化瘀利水為治療大法。近年來，針刺作為中醫外治法之一具有疏通經絡、活血止痛之效，還能通過影響大腦皮層生物活動，改善腦部供血，利于恢復患肢的正常肌張力[8]。本文針刺肩井為足少陽經穴，可疏調諸陽經經脈；針刺肩貞善治肩胛疼痛、手臂不舉，可達清頭目、通經絡之效；針刺肩髃可疏經通絡、理氣化痰；曲池、手三里、合谷為多氣多血之陽明經腧穴，可益氣生血、通經活絡、化解疼痛；大椎屬于督脈腧穴，為調整全身機能要穴，可有振奮陽氣、驅邪外出之功；外關為手少陽三焦經絡穴，可疏通經脈以止痛；養老穴為治療腦血管病后遺癥的要穴，針刺之有清頭明目、舒筋活絡之功；針刺天鼎可疏經通絡、消腫止痛、理氣化痰，并可降逆瀉火、清燥存陰；上穴共用，共奏宣通經氣、活絡舒筋、化淤止痛之效。耳穴貼壓作為中醫外治法之一，具有操作簡便、經濟實用、作用持久、耐受性好、無毒副作用等優勢，該法以中醫臟腑經絡學說為依據，通過采用王不留行籽刺激耳廓的相應穴位而達到調節氣血、平衡陰陽的目的。本次研究中貼壓肩、指、腕通經活絡，減痛消腫；枕穴、交感貼壓可興奮交感神經，調節神經遞質水平，達到抗抑郁之效；肝穴貼壓能疏肝解郁、調暢情志；脾穴貼壓能健脾益氣、補氣行氣；總之，通過耳穴貼壓能使氣至病所，調整經絡感傳[9]。

表4 兩組患者血清因子水平變化（±s）

表4 兩組患者血清因子水平變化（±s）

注：同組比較，aP ＜0.05；組間比較，bP ＜0.05

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本次研究結果顯示，加用針法、耳穴貼壓中醫外治法治療的治療組患者臨床療效更高（P＜0.05），且兩組患者McGill、焦慮評分均顯著降低（P＜0.05），Fugl-Meyer評分、Barthel指數均顯著升高（P＜0.05）；且治療組上述評分變化程度比對照組明顯(P＜0.05)，這說明針法、耳穴貼壓聯合康復訓練三者協同作用能顯著減輕SHS患者肩手關節痛感，緩解焦慮等不良情緒，提高肢體運動功能及日常活動能力，其臨床效果優于單純康復訓練，凸顯出中西醫結合外治的優勢。另外，治療前SHS患者血清中CGRP呈低表達，而Hcy、P物質呈高表達，這說明SHS患者存在一定的神經功能損害。現代醫學認為，交感神經功能障礙是SHS發生的重要病理機制，其會產生CGRP、Hcy、P物質等一系列炎癥異常因子。CGRP作為一種感覺神經遞質，與肌肉痙攣疼痛、血管內皮細胞功能、肢體腫脹、骨骼肌松弛等密切相關[10]；高Hcy可致神經生物學改變，傷及神經細胞，引起神經功能損害，卒中后可引起中樞單胺遞質異常等一系列病理改變，從而引發并加重抑郁[11]。P物質于中樞神經系統和周圍神經系統中廣泛分布，主要定位于感覺神經纖維，可參與痛覺的調控，產生疼痛，啟動神經源性炎癥反應[12]。本研究中，隨著病情好轉，SHS患者CGRP水平的表達均明顯升高，Hcy、P物質水平則均有下降，這進一步證實，CGRP、Hcy、P物質是參與病情進展的重要因子，其水平變化與SHS病情嚴重程度有一定相關性，也可以證實，本次治療方案起效的作用機制可能在于通過調控CGRP、Hcy、P物質水平以抑制神經源性炎癥反應、減輕神經功能損害。

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