椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的近期療效

楊四海，唐麗，何德海

（四川省廣元市第二人民醫院，四川 廣元 628000）

現將2013-06-2014-08我科收治的40例在椎間孔鏡下行髓核摘除術的椎間盤突出患者作為研究對象，并將其近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-01-2015-05我科收治的40例椎間盤突出患者作為研究對象，其中男17例，女23例，年齡23-47歲，平均38.24歲。其中膨出型6例，突出型27例，脫出型5例，游離型2例。

1.2 儀器設備 采用德國Hoogland Spine Products GmbH生產的 MAXMORE經皮椎間孔手術系統。

1.3 手術方法及術后處理 （1）患者取俯臥位，墊空腹部，通過調節手術床使患者腰椎盡可能前屈，使椎間隙充分張開。（2）C臂機正位透視下定位棘突正中線、經目標椎間盤上緣的水平線（若為L5-S1椎間盤則標出兩側髂嵴最高點連線和經L5-S1椎間盤上緣的水平線。（3）側位透視下標定沿椎間隙傾斜方向過椎間盤上緣的直線（若為L5-S1則應標定出經S1上關節突和S1椎體后上緣的直線）。（4）上述兩條直線交匯處為穿刺進針點（穿刺前常規進行消毒鋪巾，并用1%利多卡因在穿刺點附近局部麻醉），與水平面約成30°左右方向穿刺進入椎間孔，當穿刺針到達纖維環時以0.5%利多卡因1 ml對纖維環周圍加強麻醉。穿刺正確時，在正位透視下針尖位于椎弓根中心點連線上，側位透視下位于相鄰椎體后緣連線。（5）當穿刺針刺入椎間盤時退出針芯，注入美藍、歐乃派克混合液進行椎間盤造影、染色。（6）插入針芯退出穿刺針，以導絲為中心切開皮膚約8 mm，逐級插入擴張工作套管，內鏡直視下切除椎間盤、松解神經根，雙極射頻進行止血、纖維環成形，操作完成后局部注射復方倍他米松，撤出套管，縫合切口，加壓包扎。（7）術后24 h內常規應用抗生素及甘露醇脫水，術后2 d床上進行直腿抬高及腰背伸肌鍛煉，第3-5天出院，囑患者腰圍保護下適當下床功能鍛煉，術后3個月內避免久坐、彎腰、負重。

2 結果

40例患者均順利完成手術，手術切口均一期愈合。手術時間50～95 min，平均75 min。術中出血量15～35 ml，平均25 ml?；颊咝g后住院時間3-5 d，平均3.7 d。所有患者均獲得隨訪（見表1）。所有患者術后即刻、1周、3個月、6個月、12個月、18個月的VAS評分、ODI評分較術前相比降低，且差異均具有統計學意義（P＜0.05）。有6例發生術后下肢感覺異常，2例出現術后神經根水腫反應，經脫水及營養神經等對癥治療后術后1周癥狀均逐漸消失；1例患者術后2個月復發，行腰椎TLIF術翻修，術后癥狀明顯緩解。根據改良Macnad評定標準[1]，優31例，良6例，可3例；優良率為92.5%。

表1 40例患者術前及術后各時相VAS及ODI評分結果

3 討論

本次研究結果顯示，經皮椎間孔鏡技術相對于傳統開放手術，手術創傷小，術中出血少，平均住院周期短，同時術后癥狀改善明顯，術后各隨訪時相VAS及ODI評分較術前均明顯降低。盡管經皮椎間孔鏡技術有著傳統開放手術不具備的優勢，但是在應用該技術時也應嚴格把握手術指征。首先，應結合患者的臨床體征及影像學表現明確診斷，確定責任節段，對于存在椎管狹窄等其他壓迫因素的患者還是應以開放手術為主，因為此類患者的癥狀可能不單由髓核壓迫所致，單純摘除髓核無法使癥狀明顯改善；其次，經皮椎間孔鏡技術其本質仍是單純髓核摘除，作為一種微創手術仍有復發可能，有報道稱“TESSYS”技術的復發率為 8%[2]，另一些學者在長期隨訪中發現復發率在5%～18%[3]，因此對于影像學顯示脊柱退行性變嚴重的病例，如節段失穩、椎間隙高度丟失、終板炎、滑脫、脊柱側彎等應當慎用椎間孔鏡技術，避免術后短時間內再次復發而行開放翻修手術；再者，椎間孔鏡技術是由椎間孔安全三角入路，減壓范圍受到上關節突、椎弓根、黃韌帶、髂嵴等結構阻擋的影響，尤其是L5-S1椎間盤脫出、移位較遠，套管很難放至理想位置，因而在術前應當仔細設計套管的靶點位置，對于無法達到游離髓核的病例應盡可能改為開放手術。

經皮椎間孔鏡技術術中的注意事項：（1）套管放置位置是椎間孔鏡技術的關鍵，而良好的椎間孔成形又是套管能否放置正確位置的重要因素，對于髓核向下突出的病例，穿刺點應偏向頭側，穿刺靶點為下位椎體后上緣，若穿刺路徑受到下位椎體椎弓根及部分上關節突的阻擋，可磨除部分骨性結構；對于髓核向上突出的病例，穿刺點應偏向尾側，穿刺靶點為上位椎體后下緣；對于突出向后方偏中的病例，穿刺點可適當偏外。（2）若暴力操作可能會撕破硬膜、損傷神經根，同時出血較多，影響鏡下操作，不僅如此，還會髓核發生斷裂，殘留于椎管內，影響術后癥狀改善甚至再次復發，因此在摘除髓核前應仔細松解髓核周圍組織，鉗取髓核時應通過抖動腕部的力量，使其與周圍組織逐漸分離，緩慢拉出髓核。（3）良好的術中視野是縮短手術時間、提高術后療效的重要環節，術中可通過旋轉舌形通道調整視野，盡可能使舌形通道位于突出髓核附近，這樣可以更加有效安全的進行減壓，同時通過旋轉可清楚探查到神經根周圍的松解情況；椎管內出血是影響視野的主要原因，髓核與周圍瘢痕組織的粘連是出血的主要來源，因此在摘除髓核前可用雙極射頻先對周圍瘢痕組織進行預凝血，若效果不理想也可填堵出水口，通過靜水壓起到壓迫止血的作用。（4）取出髓核后應仔細與術前MRI圖像上預估突出物大小作對比，若術前MRI顯示髓核較大而取出髓核較少時，應當仔細探查椎管，避免髓核殘留。

本次研究對象中，有6例患者術后發生下肢感覺異常，2例出現術后神經根水腫反應，經過3～6個月的營養神經治療后癥狀均明顯改善。術后下肢感覺異常是經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術（PELD）的一種常見并發癥，有文獻報道稱其發生率為11%[4]，其發生原因可能為套管放置過程中對神經根的擠壓，減壓過程中旋轉調整套管方向時也可能會擠壓到神經根，同時在對神經根松解的過程中，暴力的牽拉及過多的剝離包繞神經根的脂肪組織也會造成神經根的損傷，因此對解剖結構的深刻認識及熟練的操作可減少這類并發癥。另外有1例患者術后2個月再次復發，行腰椎TLIF術翻修。該例患者椎間盤突出屬于腋下游離型，且突出較大，破碎的髓核易殘留在緊貼神經根內側，鏡下難以發現，同時由于神經根被向外側推擠，放置套管過程中易擠壓神經根引起患者疼痛，導致套管放置靶點不理想，因此對于這類較大腋下游離型患者應慎用椎間孔鏡技術。

[1]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eightpatients.J Bone JointSurg(Am),1971,53:891-903.

[2]Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforanminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniation:a systematic review of the literature[J].Eur Spine,2010,19(2):181-204.

[3]Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:result of operative management[J].Spine,2001,26(6):672.

[4]趙彬,賀石生,張海龍.椎間孔鏡術后感覺異常的危險因素及處理[J].實用骨科雜志,2014,20(11):1051-1052.