選擇性神經根封閉術在治療不典型椎間盤突出癥中的定位價值

黃兆鋼

（湖北省恩施州中心醫院關節外科，湖北 恩施 444500）

本文探究選擇性神經根封閉術在治療不典型椎間盤突出癥中的定位價值，為不典型椎間盤突出癥的責任節段明確提供理論依據，報道見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次探究對象為2015-08-2016-08于我院治療手術治療的具有不典型多節段退變的15例椎間盤突出癥患者，入院進行常規CT及MRI檢查。其中男性9例，女性6例；年齡最低55歲，最高 72 歲，平均（62.22±3.54）歲；病程最短1年，最長14年，平均（4.65±1.32）年；7例患者神經根性癥狀合并間歇性跛行，4例患者反復跛行，6例患者有反復的下肢神經根癥狀；8例癥狀與體征單側下肢出現，雙側下肢7例；6例患者跟腱、膝腱反射減弱，2例肌力減弱。

1.2 方法

選擇性神經根封閉術：患者俯臥，在C型臂X線機透視下確定穿刺情況。棘突外側約5 cm處采用腰穿針垂直穿刺，進針選擇事先確認封閉的神經根出口方，穿刺至橫突下緣與椎體外側交界處外下方，注意進行S1神經根封閉針尖需穿入第1骶孔，針尾向頭側偏轉。待針尖接觸神經根時，患者確認該側下肢表現為放射痛，與所封閉神經根的支配范圍基本保持一致。回抽確定無腦脊液及血液抽出，使用1 ml碘海醇注射液進行神經根造影。隨后注入1 ml鹽酸利多卡因（2%）注射液進行神經根封閉,封閉后馬上表現為自臀部向下肢放散的無力感、酸脹感，與所封閉神經根的支配范圍基本保持一致。根據患者主訴下肢疼痛緩解情況對神經根的受累情況進行確定。疼痛完全緩解則表明該神經根為責任神經根；疼痛部分緩解說明封閉神經根是其中一條受累神經根，可再次封閉可疑相鄰神經根；無疼痛緩解則排除受累可能。

手術方法：手術過程探查椎管內受壓節段與選擇性神經根封閉術診斷結果是否一致，15例椎間盤突出癥患者中8例采用單節段單側椎板開窗減壓術，3例采用單節段經椎間孔椎體間融合術（TLIF），4例采用雙節段TLIF術，TLIF術均未使用融合器，采用單純椎間植骨。

2 結果

2.1 選擇性神經根封閉術與MRI診斷準確率比較

手術證實責任節段為8例單側單節段（5 例 L4、5；3 例 L5-S1），2 例單側雙節段（L4、5及 L5-S1），3 例雙側單節段（1例 L3、4及 L4、5，2 例 L4、5及 L5-S1），1 例雙側雙節段（L4、5及 L5-S1），選擇性神經根封閉術診斷完全準確，準確率為100.00%,MRI檢查誤診5例，將3例單側單節段診斷為單側雙節段，2例單側雙節段診斷為雙側雙節段，診斷準確率66.67%,差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 選擇性神經根封閉術與MRI診斷準確率比較（n·n%）

2.2 手術前后JOA評分、VAS評分比較

術后 7 d、1 月、3 月 、6 月 疼 痛VAS評分均顯著低于術前，JOA評分均顯著高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 療效及并發癥

術后6月腰椎動力位片、腰椎CT平掃+重建顯示融合節段間有連續骨小梁通過，動力位片顯示節段間相對活動＜4 mm，1 例 L4、5腰椎間盤突出癥治療前診斷及治療后后X線片見圖1。無腰椎失穩、內固定物松動、斷裂病例，1例切口脂肪液化經簡單干預治療后恢復。

3 討論

選擇性神經根封閉術主要通過神經根疼痛的來源進行責任節段的確定，以神經根管出口處注射局麻藥于神經鞘膜內，對相應的神經鞘膜內進行封閉，隨后觀察患者疼痛緩解或變化情況，以此判斷神經根性疼痛的源頭[1]。神經根封閉被眾多學者證實為確定不典型椎間盤突出癥責任節段簡單而有效的診斷方法，對腰椎退變形疾病手術方案的制定起到十分重要的作用[2]。選擇性神經根封閉術的適應癥包括以下：（1）患者主訴非典型的下肢放射痛；（2）影像學檢查結果與臨床表現不同；（3）MRI表現與肌電圖不一致[3]；（4）具有例如聯合神經根等不規則的神經分布；（5）手術失敗、反復發作并伴有肢體疼痛、跛行；（6）移行椎[4]。作為一種靈敏的診斷方式，該方法可在透視直視下完成，操作簡單，對醫療設備要求不高，能準確定位，是當前神經根病變確定的主要診斷手段[5]。同時，神經根封閉還可以消除移行椎、腰椎胸化或骶化等先天發育異常的影響，可靠性高[6]。本探究結果顯示，選擇性神經根封閉術診斷結果與手術證實責任節段完全一致，而術前MRI檢查結合醫師的經驗診斷的準確率為66.67%,這也證實了選擇性神經根封閉術診斷的準確性。根據確認結果，分別采用了減壓術、TLIF術等，患者無論從解剖結構還是癥狀緩解上均取得了較為顯著的療效。

表2 手術前后JOA評分、VAS評分比較（±s）

表2 手術前后JOA評分、VAS評分比較（±s）

注：a表示與術前比較P＜0.05，b表示與術后7d比較P＜0.05，c表示與術后1月比較P＜0.05。

?

圖1A、B，透視下選擇性神經根封閉術確定L4-5為責任節段，圖1C、D L4-5，術后6月椎間融合椎弓根釘內固定術后正、側位X線片顯示固定物穩定、無松動。

[1]Staudt M D,Ray A,Hdeib A,et al.Atypical anatomy associated with a lumbar far lateral disc herniation[J].Interdisciplinary Neurosurgery AdvancedTechniques&CaseManagement,2017,8.

[2]劉侃,吳聞文,郭繼東,等.多節段腰椎疾病的定位診斷及有限手術治療[J].中國修復重建外科雜志,2014(05).

[3]Zanette G,Tamburin S.The Diagnostic Value of Nerve Ultrasound in an Atypical Palmar Cutaneous Nerve Lesion[J].American Journal of Physical Medicine&Rehabilitation,2016,95(7):e103.

[4]何丁文,程子韻,魏強強,等.經椎間孔選擇性神經根阻滯聯合微創小切口手術診治非典型腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2015,23(23):2133-2137.

[5]吳添龍,賈驚宇,高貴程,等.神經根封閉聯合Quadrant微創系統診治不典型腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2014,22(21):1963-1966.

[6]Kuwabara S,Isose S,Mori M,et al.Different electrophysiological profiles and treatment response in'typical'and'atypical'chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(10):1054.