電針結(jié)合肩胛上神經(jīng)阻滯下擴(kuò)張松解治療凍結(jié)肩

唐春林，戴德純，石長(zhǎng)根，杭方杰，陳麗紅，傅曉燕，潘麗萍，孫慧

（南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院，昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300）

凍結(jié)肩又稱黏連性肩關(guān)節(jié)炎，以肩關(guān)節(jié)僵硬疼痛、肩關(guān)節(jié)多方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低、肌肉萎縮為臨床特征。干擾電和磁振熱等物理因子[1]、關(guān)節(jié)松動(dòng)[2]有助于緩解凍結(jié)肩疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，依從性好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。然而對(duì)于肩痛夜間癥狀典型、肩關(guān)節(jié)囊攣縮或凍結(jié)明顯的患者常規(guī)康復(fù)有時(shí)難以奏效，療效不甚滿意。2012年1月以來(lái)，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，嘗試開(kāi)展電針結(jié)合肩胛上神經(jīng)阻滯下液壓擴(kuò)張松解術(shù)治療凍結(jié)肩，取得較滿意的初步臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-01-2016-12在我院康復(fù)科門(mén)診和住院治療的凍結(jié)肩患者81例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例和對(duì)照組40例，二組患者在性別、年齡、病程、患肩部位、治療前Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分（Constant-Murley score,CMS）和ROM等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，愿意加入本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；控制不佳的糖尿病，空腹血糖高于8 mmol/L；頸椎病或頸椎間盤(pán)突出癥累及肩臂疼痛障礙；心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等；妊娠期婦女；精神障礙及不能配合治療者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用磁振熱、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和醫(yī)療體操指導(dǎo)[4]等常規(guī)康復(fù)治療；觀察組在此基礎(chǔ)上加用電針結(jié)合肩胛上神經(jīng)阻滯下液壓擴(kuò)張松解術(shù)。二組療程、觀察周期一致。

①電針治療：取穴肩髃、肩貞、臂臑、曲池、合谷、后溪、條口等。操作方法：用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40-60 mm毫針，快速進(jìn)針至相應(yīng)深度，平補(bǔ)平瀉。針刺得氣后，接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，任取1組腧穴，包括主穴和配穴。2／100Hz等幅刺激波形，強(qiáng)度以患者耐受最大值為度。其他穴位每隔10 min行針1次，留針30 min。每天1次，10次為1個(gè)療程，每療程間休息2天，共治療3個(gè)療程。

表1 兩組患者一般資料比較

②肩胛上神經(jīng)阻滯：患者取端坐位，患側(cè)上肢自然下垂于體側(cè)，標(biāo)記患側(cè)肩胛岡中外1／3上方1～2cm處為阻滯穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)針后向下、內(nèi)、前方推進(jìn)，直到喙突基底部，探尋肩胛切跡，有落空感后，注入復(fù)方倍他米松注射液3.5 mg，2%鹽酸利多卡因注射液1 ml、生理鹽水1 ml。拔針后，以無(wú)菌敷料敷貼，壓迫針孔1 min，防止向組織內(nèi)滲血而引發(fā)局部腫脹疼痛。

③液壓擴(kuò)張松解：患者取端坐位，患手撐腰，使患側(cè)上肢外展45°，術(shù)者以左手拇指觸及肩關(guān)節(jié)盂前緣縫隙中點(diǎn)處定位，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；右手持注射器稍向內(nèi)上方進(jìn)針達(dá)肩關(guān)節(jié)腔，待回抽無(wú)血后依次向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入松解藥物組方：復(fù)方倍他米松注射液3.5 mg，神經(jīng)妥樂(lè)平注射液3.6單位，2%鹽酸利多卡因注射液1 ml、生理鹽水5 ml；接著推注玻璃酸鈉注射液20mg入病變關(guān)節(jié)腔。拔針后，以無(wú)菌敷料敷貼，壓迫針孔2 min，防止向關(guān)節(jié)腔滲血而引發(fā)局部腫脹疼痛。在關(guān)節(jié)松動(dòng)的基礎(chǔ)上，分別行矢狀面松解，緩慢而持續(xù)地前屈或后伸患臂，可以感覺(jué)到患肩周?chē)募∪狻㈨g帶等結(jié)構(gòu)明顯緊張，當(dāng)?shù)挚沽ν蝗幌Щ蛘呗?tīng)到輕微的粘連帶斷裂聲時(shí)即停止；然后在冠狀面外展、內(nèi)收位進(jìn)行松解；最后行軸向松解，將患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者緊握患者前臂，以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)緩慢內(nèi)旋、外旋［5］。肩胛上神經(jīng)阻滯下液壓松解每周1次，共治療五次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

于治療前和治療周期結(jié)束后，分別對(duì)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能及其活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)定。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表（Constant-Murleyscore,CMS）［4］作為測(cè)評(píng)工具，量表總分為 100分，評(píng)分越高表示肩功能越好。從疼痛15分、日常生活活動(dòng)（ADL）20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）40分和肌力25分等四個(gè)維度評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，描述集中趨勢(shì)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用均數(shù)，離散趨勢(shì)采用標(biāo)準(zhǔn)差；兩組之間的比較，采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。當(dāng)計(jì)量資料為偏態(tài)分布時(shí),采用中位數(shù)Md和四分位數(shù)間距QR來(lái)描述；兩組之間的比較，采用Wilcoxon Man-Whitney秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CMS子條目及總分治療前后比較 療程周期結(jié)束后，兩組患者CMS的疼痛、日常活動(dòng)、睡眠、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力等各子條目及總分較治療前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與常規(guī)康復(fù)對(duì)照組相比，除肌力分值外，觀察組的各條目因子評(píng)分、總分和得分差值等改善療效更為顯著；其中肩外展差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余子量表及CMS總分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者CMS子條目及總分治療前后比較[M(Q25，Q75)]

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)前舉和外展活動(dòng)度改善情況比較

治療周期完成后，兩組患者的肩關(guān)節(jié)前舉和外展活動(dòng)度較治療前，均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。加用電針和肩胛上神經(jīng)阻滯下液壓擴(kuò)張松解的觀察組，相較常規(guī)康復(fù)對(duì)照組而言，肩關(guān)節(jié)的ROM提升和治療前后改善值更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)前舉和外展活動(dòng)度改善情況比較 （°，±s）

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)前舉和外展活動(dòng)度改善情況比較 （°，±s）

注：與治療前比較：①P＜0.01；與對(duì)照組比較：②P＜0.01

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3 討論

凍結(jié)肩好發(fā)于40～60歲左右的女性，約為男性的2～4倍，年累計(jì)發(fā)病率約為2.4/1000，自限性病程恢復(fù)期約2～3年[6]。研究表明針刺肩髃、臂臑等穴，可顯著提高三角肌表面積分肌電值，恢復(fù)肩周經(jīng)脈運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)肩周經(jīng)筋，發(fā)揮其束骨利關(guān)節(jié)的功能[7]。借助2／100Hz的電針，更有利于促進(jìn)腦內(nèi)多源阿片肽的全部釋放，提高鎮(zhèn)痛功效。

凍結(jié)肩的病理變化主要涉及到肩關(guān)節(jié)囊的炎癥性攣縮、纖維化，滑膜炎和喙肱韌帶肥厚短縮等，使受累關(guān)節(jié)腔狹窄、閉塞，引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙[8]。肩胛上神經(jīng)阻滯可阻斷肩胛上神經(jīng)及關(guān)節(jié)周?chē)植嫉母杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及伴隨血管的交感神經(jīng)，切斷其痛覺(jué)反饋的傳導(dǎo)通路，降低脊髓背角疼痛感受器的敏感化，解除肩部肌肉及血管痙攣，為擴(kuò)張松解提供局部疼痛降低和肌肉放松的內(nèi)外環(huán)境[9]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示物理治療聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛、糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸等藥物關(guān)節(jié)內(nèi)注射后，可更好地抑制無(wú)髓鞘C纖維傳導(dǎo)的疼痛刺激，減少神經(jīng)元異常放電，在疼痛控制、肩關(guān)節(jié)僵硬解除、主被動(dòng)活動(dòng)度改善、療效提高等方面較單純傳統(tǒng)物理治療有著顯著的優(yōu)勢(shì)[10-11]。

凍結(jié)肩患者往往年齡較大，長(zhǎng)期疼痛制動(dòng)失用，易引起韌帶和骨組織退化，骨質(zhì)疏松，抗?fàn)可旌图羟心芰γ黠@下降，手法松解時(shí)，需仔細(xì)觀察患者的配合程度、全身狀況，不宜暴力松解，以免造成患側(cè)肩袖的潛在撕裂、盂唇損傷、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨折等醫(yī)源性損傷可能。

[1]王巖，劉慧青，王蓓蓓，等．Thera-Band訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)效果[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（8）：751-753.

[2]郭艷明，王寧，譚政.滯針刺法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周?chē)?8例療效觀察[J]．頸腰痛雜志，2016，37（4）：326-328．

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012.190-191．

[4]南登崑．康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]．第三版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．278-282.

[5]馮世慶，郭世紱，王沛，等.肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)造影下液壓擴(kuò)張手法松解治療凍結(jié)肩[J].中華骨科雜志.2003，23（7）：423-426．

[6]Prestga ard T,Wormgoor ME,Haugen S,et al.Ultrasound-guided intra-articular and rotator interval corticosteroidinjectionsinadhesivecapsulitisofthe shoulder:a double-blind,sham-controlled randomizedstudy[J].Pain,2015,156(9):1683-1691.

[7]張紅安.針刺對(duì)肩周炎患者三角肌表面肌電信號(hào)的影響[J].中國(guó)針灸，2014，34（2）：152-154．

[8]Tamai K,Akutsu M,Yano Y.Primary frozen shoulder:brief review of pathology and imaging abnormalities[J].J Orthop Sci,2014,19(1):1-5.

[9]Kilic Z,Filiz MB,Cakr T,et al.Addition of suprascapular nerve block to a physical therapy program produces an extra benefit to adhesive capsulitis:a randomized controlled trial[J].Am J Phys Med Rehabil,2015,94(10):912-920.

[10]Hsu WC,Wang TL,Lin YJ,et al.Addition of lidocaine injection immediately before physiotherapy for frozen shoulder:a randomized controlled trial[J].P LoSOne，2015,10(2):e0118217.

[11]習(xí)冬生，殷磊.肩峰下滑囊聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔注射治療肩周炎的療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：348-349．