雙側不同骨水泥注入量PVP手術對骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的治療效果影響對比

宗寶憲

（許昌市立醫院骨一科，河南 許昌 461000）

在臨床上，一般使用經皮椎體成形術（PVP）來治療骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折，而PVP中不同骨水泥注入量對骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折治療效果的報道較少，本文統計2015-12-2016-12在我院收治經皮椎體成形術的骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者40例，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 收集對象資料 回顧性收集自2015-12-2016-12在我科因骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折完成PVP手術患者，共40例，其中注入少量骨水泥有19例，男性8例，女性11例，多量骨水泥有21例，男性8例，女性13例，年齡65-78歲，平均年齡68.6歲。所有患者在術前均無無明顯神經根受損癥狀，無骨髓炎、嚴重心肺功能不全、凝血機制障礙、敗血癥等明確的外科手術禁忌癥，影像學檢查均符合骨質疏松性椎體壓縮性骨折表現，椎體壓縮不超過Ⅱ度，行及檢查確定為新鮮椎體壓縮骨折，無明顯后壁破壞，排除腰椎附件骨折及椎體腫瘤、結核等原因所致壓縮骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者俯臥位，經C臂透視確定病變椎體雙側椎弓根投影并標記，常規消毒，局麻。用一次性注射器7號針頭經皮刺入小關節骨皮質內對準“牛眼睛”標記穿刺點，先在穿刺點部位縱行切開約5 mm切口，然后在DSA設備透視下用穿刺針經皮穿刺直至上關節突骨面椎弓根投影處，左側定于椎弓根投影區的9-11點位置，右側定于1-3點位置，再在C臂X線機正側位方向監視下用13G經皮椎體成形術穿刺針經椎弓根穿至椎體前中1/3交界處，正位透視實心椎體鉆尖部大約位于椎弓根與棘突連線中點。采用國產丙烯酸骨水泥，調至適當黏度后（拉絲狀），在骨水泥粘稠期之前注入到4支骨水泥注入器內，每支1.5 ml，取出實心椎體鉆，分別將1支骨水泥注入器通過工作套管置入一側椎體前中1/3處，待骨水泥到粘稠期時在線監視下用推桿進行緩慢推注觀察骨水泥的彌散情況及椎體壓縮骨折的高度恢復情況，根據情況再進行第二支骨水泥的注入，置入深度較第一支略淺，控制在每側骨水泥量為1.5-3 ml，總量為3-6 ml，觀察骨水泥的彌散情況及椎體壓縮骨折的高度恢復情況，至阻力較大或骨水泥已滲透至椎體后緣時即停止，等2～3 min骨水泥進一步固化后拔出穿刺針，切口以碘伏消毒，敷貼包扎。患者繼續俯臥觀察5 min后返回病房，術后不使用抗生素，可輔助應用抗骨質疏松藥物治療。術后臥床最少，如翻身無明顯疼痛即可戴腰圍下床適當活動。

1.2.2 觀察指標 觀察視覺疼痛模擬評分（VAS評分）、后凸畸形角（Cobb角）、oswestry功能不良指數（ODI）、日本骨科協會評估治療分數（JOA）、恢復椎體高度、骨水泥滲漏發生率。

2 結果

2.1 術中相關指標比較 雙側多量骨水泥注入量組的手術時間、術中放射輻射時間以及骨水泥滲漏率較雙側少量骨水泥注入量組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），詳情見表 1。

2.2 手術前后相關指標比較 治療后兩組患者的VAS、Cobb 角、ODI、JOA 和椎體高度均有顯著性改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后兩組患者間的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度無明顯差異（P＞0.05），詳情見表 2。

表1 兩組患者術中指標對比

表2 兩組患者手術前后相關指標對比

3 討論

老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者一般體質較差，合并癥較多，保守治療發生并發癥的幾率較高，而手術治療風險較高，病人手術及麻醉耐受性多較差，多數病人不能耐受或不能接受傳統的開放手術治療。

作為一種微創技術，PVP無絕對禁忌證因此更順應了OVCF患者的老年特性及多伴發病的特點。PVP的主要并發癥是骨水泥向周圍組織的滲漏但臨床上導致癥狀的骨水泥滲漏罕見且術中嚴密透視監視下注射及避免穿刺針頭端損傷椎體軟骨終板，可避免椎管內或明顯減少其他部位的滲漏[1]，過少的骨水泥注入量可能會發生強度不足，術后效果不理想，過多的注入又會造成骨水泥外滲、重塑椎體剛性過大造成相鄰椎體骨折等并發癥[2]，這樣的話骨水泥注入量多少尤為重要。有研究表明：注入骨水泥的目的是恢復骨折椎體的生物力學性質，當骨折椎體注入合適量的骨水泥后即可恢復其整體剛度[3]，Liebschner等[4]關于單個椎體的有限元研究中表明4-6 ml，骨水泥注入量就能有效恢復椎體的生物力學性質，而Garfin等[5]通過試驗認為至少需要2 ml的骨水泥注入量才能恢復有效的椎體強度。本研究使用1.5-3 ml和3-6 ml的骨水泥注入量對手術指標的影響發現，雙側少量骨水泥組與雙側多量骨水泥組在治療后均能顯著改善骨質疏松性腰椎壓縮骨折患者的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度，但是手術后的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度兩組間并沒有顯著性差異，說明骨水泥注入量與手術后鎮痛效果、手術治療效果以及術后恢復不相關，少量骨水泥注入量組取得與多量骨水泥注入量組一致的手術效果。有研究表明，骨水泥注射容量與疼痛緩解之間沒有顯著相關性。但是骨折椎體的剛度與硬度的恢復卻嚴重依賴骨水泥的劑量。劑量越大，骨折椎體的剛度與硬度恢復越多，但是隨著劑量的增加，鄰近節段椎體再骨折的發生率則增加[6-7]。國外也有學者實驗顯示骨水泥注入量與手術治療效果無關，不過他們大量骨水泥注入明顯增加骨水泥滲漏的風險，骨水泥滲漏常常侵及脊髓，造成癱瘓，骨水泥通過靜脈回流入血導致肺栓塞常常危及生命[8]。本研究也證實這一結果，雙側均采取多量注入可以明顯增加骨水泥的滲漏率。在以前的研究中[9]，決定骨水泥注入量時是醫生根據臨床經驗，通過C型臂X機透視來確定是否發生骨水泥滲漏，只要無滲漏發生往往繼續追加注入骨水泥，這一情況需要引起我們的重視，在今后的手術中醫者應該精確計算骨水泥注入量，根據計算的骨水泥注入量完成椎體成形術，從而減少術中骨水泥滲漏等并發癥。此外，骨水泥注入量還與手術輻射時間呈正相關，醫生應注意防護，避免長時間暴露于輻射中。

綜上所述，PVP手術在對治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折時，骨水泥注入量與術后患者的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度沒有相關性，在手術中骨水泥注入量與骨水泥滲漏發生率有關，今后研究和臨床實踐中應重視骨水泥注入量的影響作用。

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