打壓植骨與椎間融合器植骨融合內固定治療腰椎不穩的療效對比分析

李寧，梅勇

（湖北省宜昌市三峽大學人民醫院；宜昌市第一人民醫院，湖北 宜昌 443000）

腰椎不穩是常見的脊柱外科疾病，在X線片上可見椎體滑動3 mm以上，上、下終板的夾角變化10°以上，患者常伴有典型的腰部疼痛[1-3]，對日常生活質量有明顯影響。目前，腰椎不穩的治療原則是以減壓內固定、植骨融合為主要方式，以保障脊柱的長期穩定性[4]。關于椎間植骨融合的方式，臨床有較多選擇，包括自體顆粒骨打壓植骨、自體髂骨植骨及椎間融合器植骨融合等[5-6]，融合方式的不同，對術后療效也有一定影響。本研究中，我們回顧性分析2014-09-2015-09手術治療的62例腰椎不穩患者，均予以椎間植骨融合內固定手術治療，其中椎間融合器植骨30例，打壓植骨32例，現針對兩種不同植骨融合方式進行組間療效對比，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2014-09-2015-09收治的62例腰椎不穩患者，均為單節段退行性下腰椎不穩，且伴有慢性腰背痛，排除合并腫瘤、結核等其他腰椎病變與椎管狹窄者。依據患者椎間植骨方式的不同，將其分為打壓植骨組32例與椎間融合器植骨組30例，兩組患者的性別、年齡、術前椎間高度、椎間活動度和椎體后緣移位、JOA評分、責任節段等基線資料對比，差異均無顯著性（P＞0.05），有較好的組間對比條件，詳細資料見表1的對比。

表1 兩組腰椎不穩患者的基線資料對比

1.2 手術方法

兩組患者均對其手術植骨方式知情，并簽署手術同意書。所有患者均由同一組醫師進行手術，患者行全麻后，取俯臥位，在C臂機透視下確定手術間隙，作后正中切口5 cm左右，依次切開皮膚和皮下組織，將手術節段的單側或雙側椎板開窗，甚至予以全椎板切除，將咬下的棘突留作后續植骨來源，將黃韌帶咬除，并顯露神經根與硬脊膜后，將其拉向內側，良好暴露椎間盤與后縱韌帶，而后將病變節段的椎間盤組織摘除，并于上、下椎體的椎弓根依次置入螺釘，將椎弓根固定后，一次探查并減壓側隱窩與神經根管，將椎間隙擴大、刮除椎間盤與軟骨終板后，予以椎間植骨融合。其中，椎間融合器植骨組操作方式如下：將咬除的棘突與椎板骨塊修剪成0.5 cm3左右的小骨塊后，將部分骨塊置入椎間隙，其余部分完全填滿單枚椎間融合器，而后將融合器敲入椎間隙（需注意應保持與椎體后緣相距3 mm）。打壓植骨組：將修整好的小骨塊以漏斗型植骨器依次植入椎間隙，并將其打壓夯實，最后以較大的骨塊置入以防止骨塊脫出。兩組患者椎間植骨成功后，將椎弓根釘棒加壓擰緊，充分沖洗切口，置負壓引流管，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

（1）椎間隙高度評估：對比兩組患者術前、術后即刻和末次隨訪時的椎間高度變化情況；（2）椎間融合情況：術后隨訪期間，對比兩組患者的椎間融合率；（3）JOA評分：對患者術前、術后和末次隨訪時進行JOA評分的對比。

其中，椎間成功融合的判定標準為：有骨橋形成，椎間有連續骨小梁通過，植骨區密度未減低，融合器周圍無X線透亮帶，側位動力X線片見椎間角度改變在5°以下、相對活動4 mm以下[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對所有數據進行處理，其中計量數據以(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗；計數資料均采用卡方檢驗，設定P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后未出現切口延遲愈合、椎間隙感染或假關節形成等早期并發癥；所有患者術后隨訪17-29個月，平均24.2個月。對兩組患者的相關指標對比如下：

2.1 手術前后JOA評分

兩組患者術后及末次隨訪時，JOA評分均較術前有顯著性提高（P＜0.05）；組間對比，兩組術后及末次隨訪時的改善程度無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腰椎不穩患者手術前后的JOA評分變化(±s)

表2 兩組腰椎不穩患者手術前后的JOA評分變化(±s)

注：*表示與術前相比，P＜0.05

?

2.2 椎間隙高度

兩組患者術后，其椎間隙高度均較術前有顯著提高（P＜0.05）；與術后相比，打壓植骨組末次隨訪時的椎間隙高度有明顯下降（P＜0.05），且顯著低于椎間融合器植骨組（P＜0.05，見圖1-2），差異均有統計學意義，見表3。

圖1 打壓植骨手術前后X線片

圖2 椎間融合器植骨組手術前后X線片

表3 兩組腰椎不穩患者手術前后的椎間隙高度變化(mm,±s)

表3 兩組腰椎不穩患者手術前后的椎間隙高度變化(mm,±s)

注：*表示與術前相比，P＜0.05;#表示與術后及椎間融合器植骨組相比，P＜0.05

?

2.3 椎間融合率對比

術后1年直至末次隨訪時，椎間融合器植骨組30例均達到椎間融合（100%）；而打壓植骨組術后1年有2例未融合（93.8%），至末次隨訪有1例未融合（96.9%）。但兩組間融合率對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組腰椎不穩患者術后1年及末次隨訪時的椎間融合情況對比

2.4 并發癥對比

至末次隨訪期間，打壓植骨組有1例患者發生椎弓根釘松動（3.1%），植骨融合后予以取出；椎間融合器植骨組未發生融合器后移、下沉，或內固定松動、移位等并發癥發生。兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（x2=0.953,P=0.329＞0.05）。

3 討論

后路椎間融合內固定技術在多種腰椎疾病中應用較為廣泛，包括腰椎不穩、腰椎滑脫、腰椎管狹窄及腰椎間盤突出癥等。相對而言，單純的椎弓根釘內固定雖然有較好的三柱穩定性，但患者術后生活中，隨著腰椎不斷發生的側向、縱向及旋轉運動，內固定松動、斷裂現象時有發生，因而對于存在腰椎滑脫、不穩或術后可能發生腰椎不穩的患者，予以椎間植骨融合是保證脊柱長期穩定性的重要措施[8-9]。目前，椎間融合的可選擇方式較多，包括椎間融合器聯合自體松質骨植骨融合，自體髂骨植骨，自體顆粒骨打壓植骨，及異體骨植骨等多種方式，選擇合理的植骨融合方式，將有利于提高融合率、避免術后發生內固定松動或斷裂等并發癥。

為此，本研究對比了兩種椎間植骨融合方式對療效的影響，打壓植骨（32例）與椎間融合器植骨（30例）后，兩組患者術后及末次隨訪時，JOA評分均較術前有顯著性提高（P＜0.05）；且組間的改善程度無顯著性差異（P＞0.05），提示兩種方法均可取得較好的療效。但與椎間融合器植骨組相比，打壓植骨組在末次隨訪時的椎間隙高度有明顯丟失現象（P＜0.05）。分析其原因，自體顆粒骨打壓植骨雖然在成骨、骨誘導和骨傳導等方面有優勢，但其承重能力和抗壓能力不足，在骨生長時不可避免地出現骨吸收現象，從而導致部分骨量丟失，出現不同程度的椎間隙高度丟失[10]，影響融合過程，甚至出現內固定松動或斷裂等并發癥（本研究出現1例內固定松動，1例椎間融合失敗）；而與之相比，椎間融合器植骨則可借助于融合器自身的剛度和抗壓性，較好地維持脊柱的三柱穩定性[11]，無論在術后初期或后期，均可維持良好的椎間隙高度，避免斷釘或斷棒、螺釘松動等并發癥，同時也有利于提高融合效果。在本研究中，兩種術式的融合率相比，打壓植骨組術后1年和末次隨訪時分別為93.8%和96.9%，均低于融合器組的100%，但組間對比未見統計學差異（P＞0.05），提示植骨融合率方面無明顯區別，這一結論與也可能與兩組樣本量較少有一定關系；當然，我們在自體顆粒骨植骨時予以充分打壓夯實，使得植骨量更為充足、穩定性得以提高，也在一定程度上提高了自體骨植骨的融合成功率。

綜上所述，在本研究中，雖然打壓植骨融合術后的椎間隙高度有明顯丟失，但其在JOA評分、植骨融合率方面與椎間融合器植骨的效果無明顯差異。另外，在臨床實際的方案選擇中，應充分考慮到醫療成本問題，椎間融合器明顯增加了患者的醫療費用，對于經濟能力較差的家庭不建議選擇。

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