后路椎間盤鏡手術對腰椎間盤突出癥患者效果及對創傷反應的研究

胡海波，林偉龍，李平生，龔駿

（福州總醫院第一附屬醫院骨一科，福建莆田 351100）

腰椎間盤突出癥（Prolapseoflumbar intervertebral disc，PLID）是骨科常見的一種疾病，是一組因椎間盤的退行性變、纖維環破裂、髓核突出、從而刺激和壓迫神經根及馬尾神經所表現的一種臨床綜合征[1]。臨床上以腰腿痛為主要表現，臨床上對于病情重、保守治療無效者手術治療則是最可靠的方法，而椎間盤鏡手術以創傷小、恢復快等優點備受廣大患者和醫護人員青睞[2]。本文對PLID患者分別采用后路椎間盤鏡手術和開放椎板開窗手術治療，旨在探討后路椎間盤鏡手術治療PLID的價值及對機體創傷影響。

1.1 一般資料

以2015-01-2016-01在我院接受后路椎間盤鏡手術治療的84例PLID患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組42例。納入標準：（1）經MRI診斷或CT診斷為PLID者[3]；（2）經保守治療無效者；（3）可耐受手術者。排除標準：（1）伴有嚴重心、肺、肝及腎功能不全者；（2）伴有凝血功能障礙、重要器官衰竭者；（3）伴有腰部腫瘤、糖尿病及感染者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）既往有腰部外傷及手術史者；（6）伴有嚴重腰椎畸形者；（7）伴有精神障礙者；（8）未取得知情同意者。兩組一般臨床資料見表1。

表1 兩組一般臨床資料間比較（n=42）

1.2 方法

研究組 行后路椎間盤鏡手術治療。患者行局部浸潤加神經根阻滯麻醉，取俯臥位，常規消毒、鋪巾，在C臂X線機下定位，明確手術間隙。于手術椎間隙正中線旁作一長約0.5-1.0 cm的切口，逐層切開，直達椎板。然后逐級將擴張套管插入，將手術通路建立后使用由臂固定。使用髓核鉗將周圍軟組織給予清除，然后將椎間盤鏡手術系統插入，確定手術視野后將黃韌帶咬除，將硬膜及神經根給予充分暴露，顯露突出的椎間盤，將纖維環切開，并將髓核組織徹底鉗除，加壓沖洗椎間隙、止血，觀察無異常后，逐層縫合切口。

對照組 行開放椎板開窗手術。患者行全身麻醉，取俯臥位，常規消毒、鋪巾，在C臂X線機下定位，明確手術間隙。于手術椎間隙正中線旁作一長約5-7 cm的縱向切口，逐層切開，顯露病變椎間隙，咬骨鉗咬除椎板，將增生肥厚黃韌帶切除，將硬膜囊顯露。將硬膜囊和神經根向內側牽開，切開纖維環，將髓核組織徹底鉗除。溫鹽水沖洗椎間隙，檢查神經根周圍通暢，無活動性出血，留置引流，并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）對2組手術時間、出血量及住院時間進行記錄；（2）比較2組術前及術后3月、術后6月、術后24月下肢VAS評分、ODI評分、腰椎JOA評分；（3）采用ELISA法測定2組治療前及術后1周血清IL-1β、PGE2、MMP-3、IFN-γ 水平。

1.4 統計學分析

統計學軟件為SPSS 19.0。2組圍手術期指標、相關評分及血清學指標的比較選用t檢驗，存在意義為 P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

所有患者均成功完成手術，均無生神經根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等嚴重并發癥發生。研究組在手術時間、術中出血量及住院時間上均優于對照組（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組術前及術后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較

與術前對比，2組術后3、6、24個月腰痛VAS評分、ODI評分均降低，而 JOA 評分均增高（P＜0.05），但 2組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。見表3。2.3 兩組術前及術后炎性因子比較

與術前對比，2組術后1周血清IL-1β、PGE2、IFN-γ及MMP-3水平均降低，且研究組降低更著（P＜0.05）。見表 4。

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

與對照組比較：*P＜0.05

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表3 兩組術前及術后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=42）

表3 兩組術前及術后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=42）

與同組術前比較：*P＜0.05

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表4 兩組患者治療前后血清學指標的比較（%，±s，n=42）

表4 兩組患者治療前后血清學指標的比較（%，±s，n=42）

與同組術前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05

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3 討論

開放椎板開窗手術及椎間盤鏡手術均是臨床PLID治療的主要方式，雖然開窗手術效果肯定，但術后仍有5%-18%的患者復發[4]；椎間盤鏡是近年來發展起來的一種微創技術，經后路椎間盤鏡下髓核摘除，不僅對病變組織分辨清，而且對機體創傷也小，其術后復發率為0%-5%[5]。本研究，研究組在手術時間、術中出血量及住院時間上均優于對照組（P＜0.05）。與術前對比，2組術后3月、6月、24月腰痛VAS評分、ODI評分均降低，而JOA評分均增高（P＜0.05），但 2 組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。說明，后路椎間盤鏡手術具有創傷小、手術時間短、出血少及術后住院時間短等特點，這與相關研究報道相符合[6,7]。目前后路椎間盤鏡手術和開放椎板開窗手術對PLID治療比較的報道較多，但很少有對機體創傷影響方面的研究進行報道。本研究在比較兩種治療效果的同時還對兩種術式對機體炎癥因子方面的變化進行闡述。

疼痛是PLID的主要癥狀，其與神經根長時間受壓所致神經根水腫后周圍炎癥因子刺激有關，不僅腰椎間髓核本身對硬膜囊及神經根均有致炎作用，而且巨噬細胞浸潤及血管新生可以形成椎間盤邊緣區域肉芽組織，可進一步加局部炎癥反應[8]。PLID患者的疼痛感受可以刺激大量炎癥介質釋放，神經根壓迫水腫后局部產生的炎癥介質進一步擴大疼痛感受，兩者形成惡性循環。IL-1β作為炎癥因子具有促進白細胞、IL-6等粘附于血管壁，進而增強機體炎癥反應，為炎癥反應的重要調節因子[9]。MMP-3為MMPs家族的一員，具有降解Ⅱ型膠原和蛋白聚糖等關節軟骨組成成分，進而導致關節軟破壞[9]。IFN-γ是由單核細胞、淋巴細胞產生的一種細胞因子，具有影響細胞生長、分化和調節免疫功能等作用[10]。PGE2是機體重要的細胞生長和調節因子，具有促進炎癥反應的作用[11]。本研究，與術前對比，2組術后1周血清 IL-1β、PGE2、IFN-γ 及 MMP-3水平均降低，且研究組降低更著（P＜0.05）。說明，后路椎間盤鏡手術后患者局部及全身炎癥狀態得到緩解，原因不僅因髓核徹底摘除、局部壓迫水腫得到解除，還與該技術對腰椎間盤病變周圍正常組織的干擾較小，有正常組織損傷帶來的疼痛介質釋放也較少有關，證實了后路椎間盤鏡手術的有效性、安全性。

總之，后路椎間盤鏡手術對PLID效果顯著，對機體創傷小，可有效降低機體炎癥反應，有利于術后恢復，具有很好的臨床應用價值。

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