探討腰椎手術后創口疼痛的預防措施

袁超 ，孫海燕 ，郝其全 ，高孟亮 ，王永才

（1.濰坊醫學院，山東濰坊261042；2.北大醫療魯中醫院，山東淄博255400）

腰椎術后刀口周圍的疼痛一直以來困擾著患者及其脊柱外科醫生，刀口周圍的疼痛首先是刀口切開后殘留的余痛，其次術中對椎旁肌的剝離以及牽拉，造成肌肉組織局部缺血缺氧壞死，再者疼痛本身也會引起患者全身炎癥因子大量分泌以及神經內分泌紊亂，這將加重患者腰椎術后刀口周圍的疼痛，并使疼痛的時間延長，程度加重[1]。另外，當機體遭受一些創傷打擊后，如手術、外傷后，通常會產生一種痛覺過敏，這一反應常常會使疼痛加重，并且產生不良情緒[2]。現在很多醫院腰椎術后常規給予靜脈自控鎮痛治療術后刀口周圍的疼痛效果雖然很確切，但是由于靜脈注入的藥物為芬太尼，為鴉片類藥物，成癮性大，且術后易引起患者惡心、嘔吐等不良并發癥，尤其老年患者，易引起呼吸循環障礙。硬膜外鎮痛需要硬膜外穿刺，操作復雜并增加患者創傷，易引起穿刺相關并發癥，使其在臨床上應用受到限制。我院2014-10-2015-11共收治130名需行腰椎后路切開內固定的患者，分別于術中給予刀口周圍注射一定量羅哌卡因注射液和術后給予鎮痛泵治療，總結分析比較如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者130例，男66例，女64例。采用完全隨機的方法，將患者隨機分為兩組，實驗組中男34例，女32例，平均年齡52.7歲，患者病程為2天 ～10年，平均為5.8年；66例患者均有不同程度腰腿疼痛伴或不伴患肢麻木癥狀，無脊髓及馬尾損傷患者，且大小便均正常，患者病因：腰椎間盤突出癥（巨大型或伴有明顯鈣化）10例，腰椎管狹窄伴失穩15例，胸腰椎骨折（無神經癥狀）23例，腰椎滑脫18例，刀口長度平均為12厘米。對照組中男32例，女32例，平均年齡53.1歲，患者病程為3天～12年，平均為6.1年；64例患者也均有不同程度腰腿疼痛伴或不伴患肢麻木癥狀，無脊髓及馬尾損傷患者大小便正常，患者病因：腰椎間盤突出癥（巨大型或伴有明顯鈣化）12例，腰椎管狹窄伴失穩16例，胸腰椎骨折（無神經癥狀）21例，腰椎滑脫15例，刀口長度平均為11厘米。兩組患者除骨折外，均行兩個節段的腰椎后路切開減壓Cage植入融合內固定術，骨折患者采用傷椎及其上下各一個節段的單純固定治療，2組患者在年齡、性別、病情等基本資料上無顯著差異，可展開對比。實驗組術中關閉切口之前刀口周圍給予一定量羅哌卡因復合液，同樣，對照組術后給予鎮痛泵治療。所有患者均手術順利，未發生嚴重的術后并發癥。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①行椎弓根固定術患者；②固定節段≤3個節段；③患者對手術方案及風險知情同意。

1.2.2 排除標準 ①對局麻藥過敏者。②同一手術節段以往曾行手術治療者。③既往有心腦血管疾病者。④長期服用阿片類鎮痛藥物或精神類藥物者。⑤皮膚感染。⑥體重≤45 kg或≥100 kg者。

1.3 方法 兩組患者均接受疼痛的治療，實驗組患者在手術即將結束，關閉切口之前，在刀口周圍注射羅哌卡因復合注射液 (鹽酸羅哌卡因150 mg+1：200 000腎上腺素鹽水100 mL+硫酸慶大霉素8萬單位)，在雙側責任節段橫突根部周圍各注射出10 mL，雙側椎旁肌內各注射10mL，雙側皮下組織各注射5 mL。注意刀口周圍不能滴入任何藥物。

對照組患者于手術結束后常規給予靜脈自控鎮痛治療，靜脈注入的藥物為芬太尼，連續輸注速度為0．1 pg／(kg·h)，患者自控一次注入芬太尼劑量為 0．1 pg／kg，設定2次自控注入時間最近間隔為15 min。

1.4 主要評價指標 所有患者均進行術后即刻隨訪，比較術前實驗組與對照組患者VAS評分及一般情況有無明顯差異，兩組患者術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h刀口VAS疼痛評分有無差別，試驗組的惡心、嘔吐、尿潴留、頭痛癥狀發生率與對照組有無差別。

1.5 統計學方法 數據采用均數±標準差表示，應用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理。結果評價比較兩樣本均數時，先行方差的齊性檢驗，方差齊后用兩樣本均數比較t檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組患者的年齡、男女比例、身高、體重、手術時間、固定節段數及手術前腰痛VAS評分等資料比較差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者術前VAS評分及一般情況比較

2.2 通過實驗組與對照組比較，術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，觀察患者疼痛減輕程度無明顯差別（P＞0.05）。（見表 2）

表2 實驗組與對照組患者手術后刀口疼痛VAS評分比較

2.3 通過術后并發癥比較，試驗組的惡心、嘔吐發生率、拔除尿管后尿潴留癥狀、頭痛癥狀明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。（見表 3）

表3 實驗組與對照組患者術后不良反應情況比較

3 討論

腰椎后路內固定術特別是需要減壓并且植入Cage的植骨融合內固定術，術中對椎旁肌大量剝離，并且術中長時間對肌肉進行牽拉，造成廣泛的肌肉、軟組織損傷，患者術后均會有不同程度的腰痛癥狀[3-6]。這將直接降低患者對手術的滿意度以及術后康復速度。腰椎后路內固定手術創傷較大，術后刀口疼痛將會引起全身炎癥因子的釋放，將會延長患者的疼痛時間及疼痛程度[1]。orsookD[7]等研究表明慢性疼痛可激活中樞神經系統的疼痛循環途徑，使得機體對外界止痛治療的反應會減弱。因此，積極采用簡單、經濟的便捷手段減輕患者的術后疼痛，消除患者不良情緒，使患者較為舒適的度過術后恢復期，顯得尤為重要。

目前，術后止痛的方法很多，比較常用的是藥物止痛，若患者手術刀口長，創傷大，一般的止痛藥根本達不到止痛效果，特別是非甾體類抗炎鎮痛藥，鎮痛效果差，且極易出現胃腸道不良反應[8]。全麻術后患者本身胃腸蠕動明顯降低，加之藥物刺激，這將大大抑制胃腸功能，導致腹脹，排氣困難，影響患者術后康復。因此很多外科醫生直接應用阿片類鎮痛藥物，如杜冷丁、嗎啡等。這類藥物雖然鎮痛效果好，但因其直接興奮位于延髓的嘔吐化學感受器，會增加患者惡心、嘔吐的發生率，同時具有抑制腸蠕動的作用，且具有一定的成癮性，并發癥多，這樣只會增加患者的不良情緒，抱怨手術效果差。張捍平等[9]采用硬膜外注射一定量液體沖擊治療腰椎術后近期的疼痛，療效顯著，但這種方法操作比較繁瑣，技術水平要求高，必須具備熟練的硬膜穿刺技術，且易導致硬膜破裂，產生硬膜外血腫，嚴重時會壓迫神經及脊髓，產生諸多并發癥，故臨床應用不多。禤品蓮等[10]選取46例腰椎管狹窄癥術后刀口疼痛患者給予中醫針灸治療，認為針灸治療能有效緩解術后疼痛，但療效不確切。王詩軍等[11]采用腰椎椎弓根釘內固定植骨融合術中傷口周圍注射羅哌卡因復合液治療腰椎管狹窄癥患者術后的疼痛，覆蓋面窄，且無法排除是否由于椎管狹窄引起的腰痛，并且存在一些局限性，未針對多節段腰椎管減壓融合患者進行研究，且注射劑量不確切，此外，還存在一定的感染因素。因此，臨床上亟需找到一種切實有效的方法來緩解患者術后的腰部疼痛，要求經濟實惠、操作方便，且并發癥低。我科于2014-10-2015-11共收治130例病人，分為實驗組與對照組，實驗組均采用腰椎后路脊柱固定術術中預防性使用羅哌卡因復合液（鹽酸羅哌卡因150 mg+1：200000腎上腺素鹽水100 mL+硫酸慶大霉素8萬單位）治療腰椎術后刀口疼痛，鹽酸羅哌卡因為其主要成分，相比利多卡因，具有顯效時間長，心臟毒副作用小等優點，同時其麻醉效果呈劑量依賴性，低濃度時具有感覺阻滯和運動阻滯分離較明顯的特征[12]。既往研究表明使用濃度為0．1%一0．2%的羅哌卡因進行局部浸潤麻醉可達到理想的術后鎮痛效果[13-15]，本研究采用濃度為O.15%的羅哌卡因行傷口周圍浸潤麻醉,可行性強。腎上腺素具有局部收縮血管作用，與羅哌卡因合用可減慢其吸收，同時亦可減少手術部位的出血。鹽酸慶大霉素注射液為局部應用的抗生素，可有效降低術后刀口感染，并且減少靜脈抗生素用量，減少抗生素的依賴。

Rabinow等[16]發現關節腔內注射羅哌卡因可以改善骨性關節炎動物模型的炎癥反應，減少炎性物質的釋放而起到抗炎的作用。此種鎮痛方法與應用鎮痛泵相比，既減少了因芬太尼等藥物產生的惡心、嘔吐等不良反應，又降低了術后刀口感染幾率，大大減少了患者的住院費用，縮短了住院時間，減輕患者經濟負擔，值得臨床推廣。

[1]Carvalho B，LemmensHJ，"ling V，et a1．PostoperativesubcutaIneous instillaUon of Iow-dose ketorolac but nothvdromorphone reduces wound exudateconcentrations ofInterleukin-6 and interleukin一10 and improves analgesiafollowingcesarean delivery[J]．J Pain,2013,14(11):103-108.

[2]莫燕華．麻醉恢復室腰椎術后病人自控靜脈鎮痛不同給藥方式效果比較[J]． 現代診斷與治療，2012，23（11）：1933～1934．

[3]GenevayS，AtlasSJ．Lumbar Spinal Stenosis．Best Pract Res Clin Rheumat01[J]． 2010,24(2)：253-265．

[4]Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H．Changesin serum creatinephOsphokinaseMM isoenzyme afterIumber spine surgery[J].Spine,1997,22(5)：1018-1023．

[5]Kotil K，Tunckale T'Tatar Z,et a1．Serum creatinephOsphokInase activityand histological changes in themultifidus muscle：a prospectiverandomized controlledcomparative studyofdiscectomywith or without retraction[J]． JNeurosurgSpine，2007,6(10)：121-125．

[6]Shin DA，Kim KN，Shin HC，et a1．The efficacy of+microendoscopic discectomy in reducing iatrogenic muscleinjury[J]．J Neurosurg Spine,2008,8(9)：39-43．

[7]BorsookD．Neurological diseases and pain[J]．J Brain,2012,35(2)：320-344．

[8]Sinatra R．Role of COX-2 inhibitors in the evolutionof acutepain management[J].J Pain SysmptomManage,2002,24(11)：18-27．

[9]張捍平，柴偉，杜洪印.硬膜外注射一定量液體沖擊治療腰椎術后近期疼痛26例[J].第四軍醫大學學報，2000,21(11)：731-733．

[10]禤品蓮,羅小珍,羅盛華.針灸治療腰椎管狹窄癥術后下肢麻痛的臨床研究[J].護理研究,2011,25(1):129-130.

[11]王詩軍,李鈺婷，李淳德,等.采用腰椎椎弓根釘內固定植骨融合術中傷口周圍注射羅哌卡因復合液[J].中國組織工程研究,2014,18(48):129-130.

[12]Yamashita A。Matsumoto M，Matsumoto S，et a1．Acompadsonof the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine，lidocaine，bupivaine，and ropivacaine administeredintrathecally in rabbits[J].Anesth Analg,2003,97(12)：512-519．

[13]BrodnerG，Buerkle H，Van Aken H，et a1．Postoperativeanalgesia alter knee surgery：a comparison of three differentconcentrations of ropivacaine for continuous femoraI nerveblockade[J]．Anesth Analg,2007,1(5)：256-262．

[14]PaauweJJ，Thomassen BJ，Weterings J，et a1．Femoral nerveblock using ropivacaine 0．025% ．0．05%and 0．1% ：effects onthe rehabilitationprogrammefollowingtotalkneearthroplastya pilotstudv[J].J Anaesthesia,2008,6(3)：948-953．

[15]Sato K，AdachiT，Shirai N，et a1．Continuous versussingle-injection sciaticnerve block added tocontinuousfemoraI nerve block foranalgesia alter totaI knee arthroplasty：a prospective．randomized，double-blind study[J]．RegAnesthPain Med,2014,39(3)：225-229．

[16]Rabinow B,Werling J，Bendele A,eta1．Intra—articular(IA)Ropivacaine Microparticle Suspensions Reduce Pain，Inflammation，Cytokine，and Substance P LevelsSignifcantlyMore than Oral or IA Celecoxib lna Rat Model ofArthritis．1nflammation[J].fEpub ahead of printl,2013,21(2):112-115.