MIS-TLIF與傳統開放TLIF手術的組織創傷相關血清學指標對比分析

吳焱兵

（浙江省臨海市中醫院骨科，浙江 臨海 332300）

經椎間孔入路椎間植骨融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經典術式。近年來，隨著微創技術在脊柱外科的發展，MIS-TLIF手術逐漸應用于腰椎退行性疾病的治療中，與開放TLIF手術相比，多數文獻報道認為，兩者的椎間融合率相當，但MIS-TLIF手術無需大范圍剝離皮下和肌肉等軟組織結構，出血量少，創傷較小，術后恢復快，有明顯優勢[1]。本次研究中，我們通過測定患者手術前后創傷和炎性反應的血清生化指標，試圖從微觀角度來衡量這兩種術式的創傷性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-05 -2015-03，共納入80例腰椎退行性疾病患者，均行單節段TLIF手術治療。手術方式的選擇，均參照患者的經濟條件、對手術方式的認可度來制定，其中行微創TLIF手術47例（微創組），開放TLIF手術33例（開放組）。

兩組患者的男女構成、平均年齡、病程、疾病類型和病變節段等一般資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組TLIF手術患者的一般資料統計結果

1.2 選擇標準

納入標準：（1）行單節段 TLIF 手術者；（2）患者有明確的TLIF手術指征，有重度腰椎管狹窄癥、巨大型腰椎間盤突出癥或MeyerdingⅠ-Ⅱ度腰椎滑脫癥，保守治療方案宣告無效者。排除標準：（1）2個節段以上的TLIF手術者；（2）有嚴重的骨質疏松癥，不宜行后路椎弓根釘內固定者；（3）有腰椎腫瘤、感染者，以及近期有其他部位創傷、感染，可能導致相關的生化指標水平異常者。

1.3 手術方法

微創組：47例患者均采用Quadrant可擴張通道下經椎間孔入路椎管減壓、椎間植骨融合聯合經皮椎弓根釘內固定手術。患者全麻，俯臥位，C臂機透視手術節段并做好椎弓根的體表標記后，于癥狀側的上、下椎弓根外緣連線作3 cm左右的縱切口，依次切開皮膚和皮下組織、筋膜后，將多裂肌與最長肌間隙鈍性分離，確定關節突，并逐級擴張、建立Quadrant可擴張通道。將上位椎體的下關節突、下位椎體的上關節突上半部分及部分椎板切除，良好顯露椎間盤和神經根后，切除椎間盤髓核組織和軟骨終板。將減壓時切除的骨塊修剪成骨粒，植入椎間隙內，并打壓緊密，斜向植入1枚融合器。將工作通道取出，在C臂機引導下經皮置入椎弓根釘及連接棒，并將連接棒沿皮下與椎弓根螺釘連接，進行椎間隙加壓。若有腰椎滑脫，則行提拉復位，滿意后擰緊內固定系統。

開放組：患者全麻，俯臥位，常規作7-9 cm的后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，將雙側椎旁肌剝離至關節突外側，以椎板拉鉤牽拉以良好顯露術野，在C臂機透視下，分別于上、下椎體的雙側椎弓根擰入4枚螺釘，切除上下關節突和部分椎板。將神經根與硬膜拉向內側，并充分切除椎間盤髓核組織與軟骨終板后，將術中切除的骨塊修剪成自體骨粒，置入椎間隙，打壓緊密后，斜向植入1枚融合器，安裝好連接棒并加壓固定。

1.4 生化指標檢測

兩組患者手術前后，分別檢測其白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、血清 C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）等生化指標。

其中，IL-6、IL-10均應用ELISA法檢測，試劑盒來自美國RayBiotech公司。分別于患者術前、術后2、4、8、24 h 抽取 5 ml的靜脈血，離心后取血清，進行檢測。

CRP與CK的檢測，分別于患者術前和術后24 h抽取5 ml的靜脈血，其中CRP的檢測采用散射比濁法，采用Hitachi公司7170全自動生化分析儀，日本生研公司提供的試劑盒進行檢測；CK采用DGKC速率法進行檢測，采用日本Olympus的2700全自動生化分析儀，由北京康大泰科醫學科技有限公司提供試劑盒。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計學分析，其中計量數據以(±s)表示，手術前后的組內比較行配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗；計數資料均采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期對比

兩組患者均順利完成手術，術中均未發生腦脊液漏、神經損傷等并發癥，術后微創組1例、開放組2例發生切口感染，經對癥處理后愈合。兩組患者的圍手術期指標，如表2-3所示。與開放組相比，微創組的術中出血量更少、術后住院時間更短（P＜0.05）；同時，微創組術后1-3 d的VAS評分也均顯著低于開放組（P＜0.05），上述差異均有統計學意義。

表2 兩組TLIF手術患者的圍手術期指標對比(±s)

表2 兩組TLIF手術患者的圍手術期指標對比(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml)術后住院時間(d)微創組 47 161.7±35.7 129.3±73.8 7.6±2.1開放組 33 320.4±79.2 151.3±36.2 9.5±3.7 t值 1.275 11.063 2.918 P值 0.206 0.000 0.005

表3 兩組TLIF手術患者術后早期切口的VAS評分對比(±s)

表3 兩組TLIF手術患者術后早期切口的VAS評分對比(±s)

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2.2 IL-6、IL-10 的對比

兩組患者術后各時間點的IL-6、IL-10均有顯著升高（P＜0.05）；組間相比，術前無顯著性差異（P＞0.05），但術后 2、4、8、24 h，微創組的兩項指標水平均顯著低于開放組（P＜0.05），具體見表4所示。

表4 兩組TLIF手術患者手術前后IL-6、IL-10的對比

2.3 CRP和CK的對比

兩組患者術后24 h，CRP和CK均較術前有顯著升高（P＜0.05）；組間相比，兩組術前無顯著性差異（P＞0.05），但微創組術后的兩項指標均顯著低于開放組（P＜0.05），具體見表 5內容。

表5 兩組TLIF手術患者手術前后的CRP和CK的對比

3 討論

MIS-TLIF手術是近年來興起的微創椎體間融合術式，其借助于可擴張通道系統和經皮置釘技術，通過最長肌與多裂肌間隙進入，無需廣泛剝離皮下軟組織，術后所形成的瘢痕組織少，較好地保留了椎旁軟組織的生理功能[2]。

較多的文獻報道證實，與傳統開放的TLIF手術相比，MIS-TLIF手術也可取得良好的椎間融合率，并未增加內固定松動、斷裂等并發癥。李永津等[3]分別對比了開放TLIF與MIS-TLIF手術治療的患者各20例，發現后者的手術時間、術中出血量和住院時間均優于前者（P＜0.05）；湯優等[4]亦得出類似結論。李明等[5]采用Quadrant通道下微創TLIF手術治療退行性腰椎不穩19例，并與開放TLIF手術治療的34例進行對比，微創組術后2周、12個月的的腰背痛VAS評分明顯低于開放組（P＜0.05），且術中失血量和并發癥發生率也顯著低于開放組（P＜0.05）。而本研究中，與開放組相比，微創組的術中出血量更少、術后住院時間更短（P＜0.05）；同時，微創組術后1-3 d的VAS評分也均顯著低于開放組（P＜0.05），這一結論與上述學者的報道也保持一致。

本研究著重對比了兩組患者術前、術后24 h內的各時間點生化指標，其中血清CRP是反映組織創傷程度的早期敏感指標之一，若手術創傷越嚴重，則CRP的水平也越高[6]；而CK主要存在于心肌、骨骼肌等組織中，當椎旁肌受到機械性和缺血性損傷后，可引起細胞內酶釋放，導致血清CK水平增高，且損傷越嚴重則增高幅度越大[7]。本研究中，兩組患者術后24 h，CRP和 CK均較術前有顯著升高（P＜0.05），且微創組術后的兩項指標均顯著低于開放組（P＜0.05），提示開放TLIF手術對椎旁肌和皮下組織的創傷明顯大于MIS-TLIF手術。而IL-6是由內皮細胞、成纖維細胞和單核細胞分泌產生，可反映手術或創傷導致機體損傷的嚴重程度[8]；IL-10作為一種抗炎因子，由單核巨噬細胞、B細胞等產生，其水平與感染和創傷的嚴重程度明顯相關，而持續上升的IL-10則提示預后一般較差[9]。為此，本研究另選取IL-6、IL-10這兩項炎性因子的指標進行組間對比，結果發現，術后2、4、8、24 h，微創組的兩項指標水平均顯著低于開放組（P＜0.05）。由于兩組患者均已排除其他部位感染、神經損傷和腦脊液漏等可能的干擾因素，且其麻醉方式和術后用藥也一致，故上述幾項生化指標可歸屬為手術所致的機體組織創傷與應激反應所致，從血清學指標的角度證實了MIS-TLIF手術對機體創傷小的優勢，有利于患者早日康復。尤其是對于伴有糖尿病、心血管疾病等內科疾病的人群，炎性因子水平的降低有利于降低對內科疾病的影響。

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[4]湯優,張為,申勇,等.經Quadrant通道下微創TLIF與開放TLIF治療腰椎退變性疾病療效的對比研究 [J].中國矯形外科雜志,2012,20(21):1935-1938.

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