脊柱結核椎骨缺損的兩種不同修復方法效果對比

祁騰民，索南昂秀

（青海省人民醫院，青海 西寧 810000）

在脊柱結核外科手術中，清除病灶后產生椎骨缺損的問題，需要對缺損部分進行重新構建[1]。因此，采用何種植骨材料，采用何種方案修復椎骨缺損成為眾多骨科醫生正在探索的問題。本文回顧性對比研究了鈦籠和髂骨塊植骨修復椎骨缺損在脊柱結核治療中的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-02-2013-02在我院進行治療的脊柱結核病例，納入標準：不超過3節椎體破壞超過20%；單純后路手術；鈦籠或髂骨塊植骨修復椎骨缺損；隨訪時間超過20個月。排除標準：不符合脊柱結核診斷標準；惡性腫瘤；臨床資料不完整。

鈦籠組男性23例，女性19例，平均年齡（41.62±14.71）歲，平均病變椎體（2.35±1.21）個，胸椎病變5例，腰椎病變23例，胸腰椎病變14例；髂骨塊組男性19例，女性21例，平均年齡（42.55±12.14）歲，平均病變椎體（2.44±1.35）個，胸椎病變 5 例，腰椎病變22例，胸腰椎病變13例；兩組患者在性別、年齡、病變椎體個數、病變椎體類型方面不具有差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前進行血沉、胸片、肝腎功能等檢查，確診脊柱結核。術前應用鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平進行常規抗結核藥物治療兩周以上，糾正低蛋白血癥及貧血，同時患有高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者待病情穩定好轉之后進行手術。

1.2.2 手術方法 以結核破壞病灶為中心后正中入路，使病變椎體及其上下正常椎體顯露出來。將膿腫切開去除病灶壞死區組織和壞死的椎間盤和病變椎體，直至出現見血的正常骨質。切除過程中注意不要傷到胸膜和腹膜。待病灶完全清理后，將上下正常椎體撐開，對后凸畸形進行矯正，并將形狀大小合適的鈦籠嵌入在椎骨缺損的位置。鈦籠內填實咬碎的髂骨或切下的肋骨，其兩端嵌入上下正常椎體間，在其周圍植入剩余骨粒，椎釘板系統固定。透視觀察患者脊柱復位良好，螺釘、鈦籠位置合適后注入1g鏈霉素和0.2 g異煙肼，留置引流管，逐層縫合傷口。髂骨塊組操作不同于鈦籠組的地方在于修復錐骨缺損時將長度略長于上下正常椎體間距離的三面帶有皮質修正后的髂骨塊嵌入椎骨缺損處，除此之外其他操作與鈦籠組相同。

1.2.3 術后處理 患者在術后2 d內口服或注射抗生素預防術后感染，實時關注引流管的引流情況和患者術后狀態，預防術后并發癥。患者傷口處1d內引流管引流量不超過50 ml，2 d～3 d內即可拔管。手術后18～24個月內繼續進行常規抗結核治療。手術7 d后在支具保護下下床活動，佩戴支具2～3個月。對患者進行隨訪，評估兩組患者的治療效果。

1.3 觀察指標

術前及術后C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）通過實驗室檢查，Oswestry功能障礙指數（ODI）評估患者生活質量和功能狀態，采用視覺模擬評分（VAS）評估患者的疼痛程度，Bridwell標準評估骨融合狀態，測量Cobb角（距離病變椎體最近的正常椎體上、下終板延長線所成的角）和椎間高度（融合節段上下兩椎體垂直距離）矯正及丟失等。

1.4 統計學方法

數據資料導入SPSS 19.0統計學軟件以進行統計分析，計量資料采取±s表明，計量資料術前術后比較采取獨立樣本t查驗方法，；組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CRP、ESR、ODI、VAS 比較

鈦籠組和髂骨塊組術后 CRP、ESR、ODI、VAS 明顯低于術前(P＜0.05)。兩組各項指標組間比較差異不具有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 植骨融合時間、Cobb角和椎間高度比較

表1 兩組患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比較 (±s)

表1 兩組患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比較 (±s)

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鈦籠組和髂骨塊組植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正差異不具有統計學意義（P＞0.05）。髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正及丟失比較（±s）

表2 兩組患者植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正及丟失比較（±s）

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2.3 并發癥

兩組患者出現的術后并發癥見表3。除鈦籠組1例在術后一年并發結核性腦膜炎繼而出現腦梗外，其他并發癥患者均經過對癥治療后痊愈。

2.4 典型病例影像資料

圖1為鈦籠組48歲女患者影像資料。從a～b術前X線片顯示T11-T12椎體邊緣破壞，L1-L3陳舊性結核融合，后凸畸形，c為術前MRI，看到結核病灶累及中前柱，d～f為術前CT影像，顯示T11-T12椎體邊緣破壞，L1-L3陳舊性結核融合，后凸畸形，g～h為術后CT影像，顯示網內骨粒與椎體邊緣融合，箭頭處CT密度相近，i為術后X線片，顯示內固定及鈦網位置牢固、后凸畸形矯正良好。圖2為髂骨塊組64歲男患者影像資料。從a～b術前X線片顯示T8-T9椎體邊緣破壞，椎間隙變窄，c～d為術前MRI，看到結核病灶累及中前柱，形成椎旁膿腫，e～f為術后X線片，內固定物位置良好，g～h為術后CT影像，顯示植骨部位融合良好，箭頭處CT密度相近。見圖1、圖2。

圖1 鈦籠組48歲女患者影像資料

表3 術后并發癥（例）

圖2 髂骨塊組64歲男患者影像資料

3 討論

目前治療脊柱結核的手術方式分為三種，前路手術、單純后路手術和前后路聯合手術[2]。前路手術的優點是植骨與內固定融合，手術處理病灶直接，但是前路手術較后路手術復雜，對患者的創傷大，對后凸畸形的改善及維持效果差[3]。前后路結合手術同樣存在手術創傷大的缺點，不利于患者的術后恢復。相比之下，單純后路手術對患者的創傷小、手術風險小，脊柱在椎釘板固定矯正后保持穩定，有利于植骨融合和椎骨缺損的修復[4]。本文治療脊柱結核采用后路手術，以鈦籠植骨或髂骨塊植骨作為修復椎骨缺損的手術方式，一期后路內固定。從表1可以看出，鈦籠組和髂骨塊組術后CRP、ESR、ODI、VAS明顯低于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。可見后路手術治療脊柱結核具有良好效果。

脊柱結核治療需要特別注意確保病灶須清理干凈，盡量矯正后凸畸形，保持脊柱穩定，以防止復發。保持脊柱穩定靜止是脊柱結核良好治療效果的保障，脊柱固定越穩定則植骨融合越快，結核治愈越快[5]。通過隨訪記錄，鈦籠和髂骨塊植骨結合椎釘板固定可以有效保持脊柱穩定，未出現植骨脫落或不能融合的病例，后凸畸形矯正明顯。是否應該在病灶植入內固定器具仍在討論之中，但是考慮到脊柱結核治療的特殊性，本研究采用了椎釘板內固定，結果表明椎釘板固定可以保持脊柱穩定，控制結核活動性，取得了良好的治療效果。

脊柱前、中柱完整是脊柱穩定的必要條件，脊柱結核大多會毀壞患者的前、中柱，因此，在去除病灶壞死區組織和壞死的椎間盤和病變椎體后需要大面積進行脊柱結構重建[6]。髂骨塊植骨修復椎骨缺損的優勢在于髂骨塊取自患者本體，骨引導性、傳導性較好，有利于植骨融合。鈦籠植骨修復椎骨缺損的優點是脊柱重建結構穩定且維持性好，使用的骨粒較髂骨塊植骨少，同樣也有很高的植骨融合率。

從表2可以看出，鈦籠組和髂骨塊組植骨均得到融合，融合時間、Cobb角和椎間高度矯正差異不具有統計學意義（P＞0.05）。髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。產生這種結果的可能原因有以下兩點：髂骨塊植骨修復椎骨缺損沒有鈦籠支撐，軸向撐開脊柱的力度小，不能充分填充病灶，且植骨融合過程中會對髂骨塊進行吸收；鈦籠植骨修復椎骨缺損根據實際椎骨缺損大小設計鈦籠，病灶填充更加充分，同時鈦籠兩端與上下正常椎體的接觸面積大可以起到穩定的支撐作用。椎釘板內固定可有效阻止鈦籠移動、滑脫。盡管髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組，但是髂骨塊植骨Cobb角和椎間高度丟失程度較小，不會對植骨融合過程產生影響，也不會和鈦籠植骨產生大的臨床效果差異。

綜上所述，單純后路手術對患者的創傷小、手術風險小，治療脊柱結核安全、有效。鈦籠和髂骨塊植骨修復椎骨缺損均具有良好效果，鈦籠植骨修復椎骨缺損椎間高度及Cobb角丟失更小，效果更佳。

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[2]張宏其，郭強，郭超峰，等.單純后路、單純前路或前后聯合入路治療成人腰椎結核的中期療效比較[J].中華骨科雜志，2016，36(11):651-661.

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[4]牛興邦，張海平，何思敏，等.后路植骨融合內固定術治療老年陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形[J].中國修復重建外科雜志，2016，30(9):1118-1121.

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