頸前路椎間盤切除植骨融合術聯合可吸收板內固定治療脊髓型頸椎病的近期療效研究

高軍紅，裴東紅

（榆林市第一醫院骨二科,陜西 榆林 718000）

脊髓型頸椎病（CSM）是臨床常見的頸椎病類型之一，以中老年人群較為多見，常表現為椎間無力、肢體麻木并可伴尿急、尿頻等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。前路椎間盤切除減壓植骨融合（ACDF）鈦合金釘板內固定是臨床治療CSM的經典術式，但鈦合金釘板系統內固定存在內固定物斷裂、移位、術后早期吞咽困難、應力遮擋以及MRI圖像偽影干擾等缺陷[2]。2005年，S-1TM可吸收板內固定系統被批準上市，已有研究證實其在植入機體后，能夠逐漸降解、吸收，從而避免內固定物對于脊柱周圍軟組織及生物力學等的遠期影響[3]。但關于ACDF可吸收板內固定在國內尚鮮見報道，其與鈦合金釘板內固定在CSM中的應用優劣尚值得探討。本文對ACDF治療的CSM患者進行回顧性隊列研究，旨在評價ACDF可吸收板內固定治療的近期療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-01-2015-01在我院骨科接受ACDF治療的CSM患者62例，按照內固定材料分組：31例應用可吸收板內固定為A組，31例采用傳統鈦合金釘板系統固定為B組。A組男22例，女9例，年齡26～58（48.17±4.97）歲；病程 6～12（8.92±1.34）個月；病變節段：4 例 C3-4，7 例 C4-5，10 例 C5-6，6 例 C6-7，1 例C3-4+C4-5，2 例 C4-5+C5-6，1 例 C5-6+C6-7。B 組男 20 例，女 11 例，年齡 28～55（49.33±5.09）歲；歲；病程 6～12（9.09±1.27）個月；病變節段：3 例 C3-4，6 例 C4-5，12例 C5-6，5 例 C6-7，1 例 C3-4+C4-5，3 例 C4-5+C5-6，1 例C5-6+C6-7。兩組基線資料經統計學比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ①符合第三屆全國頸椎病專題座談會[4]上提出的CSM診斷標準；②經足療程正規保守治療癥狀改善不明顯或無效；③年齡18～60歲；③影像學檢查提示C3-7節段1～2個節段病變；④X線和（或）MRI檢查證實為前方脊髓受壓；⑤患者及其家屬自愿知情并簽署了書面知情同意書，研究獲醫院倫理委員會審批。

1.1.2 排除標準 ①術前CT檢查顯示存在連續性后縱韌帶骨化；②術前影像學檢查顯示脊髓受壓源自脊髓或椎體后方；③合并先天性椎管狹窄、脊柱結核、腫瘤性病變、感染性疾病以及嚴重骨質疏松癥者；④合并骨關節炎性疾病者；⑤合并嚴重基礎疾病或身體素質差無法耐受手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 本組行ACDF聯合可吸收板內固定治療。可吸收板為芬蘭Inion S-1TM型，分為單、雙節段板兩種，術中視椎間隙高度與椎體大小選擇適宜型號的可吸收板。患者取仰臥位，在全麻狀態下，于頸右側皮膚橫紋行3-5 cm橫切口，常規經前路入路，經C型臂X線機定位病變節段。切除病變椎間盤實現徹底減壓，植入適宜型號的椎間融合器Cage或自體髂骨塊進行椎間植骨。準確辨別椎體中線結構，并將椎體前緣骨贅切除，安裝試模，確定理想的S-1 TM型號及安裝位置，并以定位錐進行釘孔位置標記。將試模取出，充分沖洗并將椎間隙內碎屑清除后，植入相應型號且經70℃水浸泡軟化的S-1 TM可吸收板，充分塑形后自然冷卻40～50s，然后安裝至目標位置。檢查椎間植骨情況以及椎體中線位置，確認滿意后，應用導向器在椎體及可吸收板上鉆孔、攻絲，植入4枚可吸收螺釘，再次經C臂機觀察可吸收釘板系統的位置與標記位置一致后，擰緊螺釘。術后常規留置切口引流管，1～2 d后將引流管拔除，術后2-3 d在頸圍保護下離床活動，術后7 d將切口縫線拆除，術后頸圍固定保護1～3個月。

1.2.2 B組 本組行ACDF聯合鈦合金釘板系統內固定治療，手術體位、麻醉方式、術野暴露、減壓及植骨方式均同可吸收板內固定組。植骨后選擇適宜型號的強生Skyline頸前路鈦合金釘板植入病變椎間隙，經C臂機透視鋼板位置無誤后，常規開口并植入1枚自攻螺釘，然后在其對角線部位再次植入1枚螺釘，C臂機透視植骨融合器以及螺釘位置滿意后，常規沖洗切口并留置引流管。術后處理同可吸收板內固定組。

1.3 觀察指標

1.3.1 功能指標 （1）運用日本矯形外科學會（JOA）評分系統進行脊髓神經功能評價，總分17分，得分越高則功能越好。（2）運用頸部功能障礙指數（NDI）進行頸部功能評價，總分50分，得分越高則功能障礙越重。（3）運用疼痛視覺模擬量表（VAS）進行疼痛程度評價，總分0～10分，得分越高疼痛越重。（4）參照Odom分級標準進行總體恢復情況評價，優：臨床癥狀完全消失，恢復正常工作及生活；良：偶有頸部不適感，但不影響日常工作；可：頸部癥狀顯著改善，對工作有影響；差：癥狀無改善或加重。

1.3.2 影像學指標 常規拍攝頸椎側位X線片，采用Emery法測定椎間高度，采用Cobb角測量方法測量C2-C7頸椎曲度。

1.3.3 術后并發癥 統計術后內固定物松脫、折斷、失效、吞咽困難、遲發型食道瘺及相鄰節段退行性變（ASD)等并發癥發生情況。

1.4 隨訪方法 術后隨訪24個月以上，統計兩組術前、術后3個月、6個月、12個月及末次隨訪時的JOA評分、VAS評分、NDI評分、頸椎曲度及椎間高度，末次隨訪時評價Odom分級及隨訪期間并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

運用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間兩兩比較經獨立樣本t檢驗，組內兩兩比較經配對t檢驗；以率（%）表示計數資料，經x2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床評估

2.1.1 兩組手術前后JOA、VAS及NDI評分比較術后3、6、12個月及末次隨訪時，兩組的JOA、VAS及NDI評分均顯著改善（P＜0.05），但組間各時間點比較并無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術前后JOA、VAS及NDI評分比較（±s，分）

表1 兩組手術前后JOA、VAS及NDI評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

?

2.1.2 兩組術后Odom分級比較 末次隨訪時，A組與B組的Odom優良率均在90%以上，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.217，P=0.641＞0.05），見表 2。

表2 兩組術后Odom分級比較（例）

2.2 兩組手術前后影像學數據比較

術后1d，A組的MRI上T1W/SE偽影最大面積為（102.34±13.45）mm2，B 組為（271.49±15.69）mm2，A組顯著低于B組（P＜0.05）。術前兩組的頸椎生理曲度以及椎間高度均無明顯差異，術后兩組均顯著性提高（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組手術前后影像學數據比較（±s）

表3 兩組手術前后影像學數據比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

?

2.3 術后隨訪

兩組術后均無內固定失效、內固定物松動、脫落或折斷等。頸椎屈伸位及正側位X線片復查顯示，A組可吸收釘板固定患者的病變節段均融合良好，融合時間為 7～8個月，平均（7.35±0.42）個月；B 組鈦合金釘板患者中1例未融合，融合率為96.77%（30/31），融合時間為 7～8 個月，平均（7.67±0.41）個月，兩組融合率及融合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；典型病例見圖1。末次隨訪統計顯示，兩組均無遲發型食道瘺等并發癥，A組1例（3.23%）輕度吞咽困難，隨訪期間未見ASD；B組術后1例（3.23%）輕度吞咽困難，4例（12.90%）ASD。兩組總的并發癥比較，經 Fisher檢驗無顯著性差異（P=0.039＞0.05）；但ASD的發生率比較，B組顯著高于A組（P＜0.05）。

圖1 患者，女，58歲，行頸前路椎間盤切除植骨融合術聯合可吸收板內固定。1A：術前MRI示椎體明顯受壓；1B：術后即刻正位X線；1C:術后6個月側位X線示椎體表面影像學密度增大，提示植骨初步融合；ID：術后12個月CT矢狀面三維重建顯示植骨塊密度增大，植骨基本融合。

3 討論

CSM手術治療目的主要是解除神經根以及脊髓受壓，重建椎管及頸椎解剖形態及功能，從而促進脊髓功能的恢復。手術效果主要取決于充分減壓、骨性融合、術后椎體生理曲度及椎間高度的有效重建[2]。ACDF內固定術能夠有效提高術后脊柱穩定性，并維持頸椎生理曲度，從而改善臨床預后[1-3]。鈦合金釘板系統是目前頸椎病ACDF治療中最常應用的內固定物，具有生物相容性、材質不易腐蝕、質量較輕等優點，且相比于其他金屬材料而言對術后MRI、CT或X線等的影響較小[5]。但鈦合金釘板系統存在金屬內固定物常見問題，如內固定物松動、脫落或者折斷等，且鈦合金釘板過長將增加術后ASD發生風險，釘板移位以及應力遮擋等將導致前路軟組織結構甚至脊髓神經受壓，造成植骨不融合。此外，鈦合金釘板系統對于MRI及CT等影像學具有一定的干擾，影像偽影將影響術后評估及后續處理[6]。

S-1TM型可吸收內固定系統是由內消旋乳酸與左旋乳酸共聚形成的一種聚合物材料，具有極強的彈性及可塑性，且其彈性優于鈦合金釘板，生物模量較好，故術后可減少應力遮擋，有效減少假關節形成風險[3]。可吸收板系統具有較好的粘彈性以及半剛性，在受到持續壓力作用下可出現微小形變，從而分擔移植物的負荷，且其具有于人體骨較為接近的彈性模量，在置入體內后能夠隨著頸椎生理活動而發生微動[7]。因此，可吸收板系統相較于鈦合金釘板系統等更加符合人體頸椎生物力學特征，有利于促進植骨融合。Aryan等[8]對52例單節段ACDF中采用可吸收板內固定系統治療者進行了為期12個月左右的隨訪，結果顯示其植骨融合率高達98.1%，顯著優于行內固定術者，且融合率與傳統鈦合金釘板內固定系統基本一致。本研究隨訪24個月以上顯示，A組可吸收板內固定后均獲得植骨融合，B組鈦合金板內固定后1例未融合，兩種內固定物在融合率及融合時間方面無明顯差異，證實可吸收板內固定用于CSM的ACDF治療可獲得與傳統鈦合金釘板內固定系統相當的融合效果。考慮為可吸收板內固定可隨著時間的推移逐步吸收，內固定強度逐漸下降，這有利于頸椎逐步恢復載荷，并可減少應力遮擋，從而促進骨性融合[9]。

ACDF術后生理曲度的恢復以及椎間隙高度的重建及維持是減少CSM患者術后ASD的關鍵，也是影響臨床預后的主要因素，而堅強內固定是重建CSS椎間結構的關鍵。生物力學測試研究表明，S-1TM型可吸收板對于頸椎及融合器的穩定性作用與傳統鈦合金釘板系統基本一致，且其能夠在體內發生水解反應而隨著代謝廢物排出體外[10]。鄭偉東等[11]研究表明，S-1TM型可吸收板在植入體內后，其強度能夠維持16周，術后6~9個月左右強度仍可維持70%-90%左右，此后其強度將逐漸降低、喪失，約2~4年可完全吸收。本研究中，兩組術后3、6個月頸椎曲度及椎間隙高度均較術前顯著提高，末次隨訪時雖然存在一定的丟失，但幅度均較小，且A組與B組之間比較并無顯著性差異。同時，兩組術后JOA評分、VAS評分及NDI指數均相較于術前顯著改善，組間比較亦未見統計學差異，證實可吸收板內固定與鈦合金釘板系統內固定能夠獲得相當的近期療效，均可有效改善和維持頸椎生理曲度以及椎間隙高度。末次隨訪時患者的臨床癥狀獲得了顯著改善，A組的Odom優良率為90.32%，與B組的93.55%比較并無明顯差異，且術后未見釘板移位、松動及斷裂等，近期療效較好。

既往觀點認為，應用可吸收板內固定系統治療后，在聚乳酸降解過程中可能生成乳酸單體，導致局部組織pH水平異常變化，從而誘導相鄰組織異常反應，故術后存在組織腫脹或者吞咽困難發生風險[9]。但Daentzer等[12]研究證實，上述乳酸單體具有較好的組織相容性，幾乎不會誘發組織異常反應。Nabhan等[13]前瞻性隨機對照研究發現，ACDF中應用生物可吸收板內固定治療單節段神經根型頸椎病的生物力學穩定性、植骨融合效果、術后VAS評分及NDI指數均與傳統鈦合金釘板系統基本一致，且術后MRI隨訪未見頸部組織腫脹、感染或血腫形成等病變。本研究中，A組與B組除各有1例術后即刻輕度吞咽困難外，未見上述反應。此外，由于可吸收內固定板及其螺釘具有射線可穿透性，且其具有鉭標記點，術后影像學檢查較為方便，能夠避免金屬內固定物所致影像學偽影，便于術后觀察有無內固定系統移位、脫落、斷裂等[14]。本研究中，A組術后MRI偽影面積相較于B組顯著降低，證實了上述觀點。ACDF術后由于相鄰椎體的載荷以及活動度增加，更容易發生ASD。同時，鈦合金釘板在植入體內后，無法被人體所吸收，部分患者在帶板期間存在不適感或心理壓力，術后再次手術取出內固定物時將增加患者的痛苦及相關并發癥發生風險。可吸收板最終能夠完全被吸收，故術后無需再次手術移除內固定物，減少再次創傷。可吸收板內固定系統的螺釘固定角度具有可選擇性，故能夠為內固定提供最佳的單皮質固定效果及最理想的固定角度。而傳統鈦合金內固定系統稍有不慎即可導致頭尾側與相鄰椎間隙相距過近或者超出椎體邊緣，增加術后ASD發生風險[15]。本研究中，B組ASD發生率為12.90%，而A組未見ASD，組間比較差異有統計學意義，認為在CSS患者的ACDF中應用可吸收板內固定較鈦合金釘板內固定能夠降低ASD發生率，可能與其較高的植骨融合率、生物力學穩定性及無應力遮擋等有關。

綜上所述，ACDF聯合生物型可吸收板內固定系統治療CSM能夠獲得與傳統鈦合金釘板系統內固定相當的脊柱穩定性，且可避免鈦合金釘板系統所具有的內固定失效或失敗、內固定物移位或松動、應力遮擋以及影像學干擾等諸多缺陷，且術后無需再次手術取出內固定物，無釘板降解所致相鄰組織病變，植骨融合率以及生物力學穩定性均較好，近期療效滿意。

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