右美托咪定對(duì)重癥創(chuàng)傷患者應(yīng)激反應(yīng)和生活質(zhì)量的影響

邵長(zhǎng)春+周永勤+宋方強(qiáng)

摘 要 目的：探討右美托咪定對(duì)ICU重癥創(chuàng)傷患者應(yīng)激反應(yīng)和生活質(zhì)量的影響。方法：按照進(jìn)入ICU的次序?qū)?0例患者隨機(jī)分為右美托咪定組（DEX組）和咪達(dá)唑侖組（對(duì)照組）。兩組患者分別在給藥前（T0）和給藥后0.5 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）和12 h（T4）抽取靜脈血測(cè)定COR、GAS的含量，監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2和鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化，記錄不良反應(yīng)及住院時(shí)間。結(jié)果：DEX組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的COR、GAS、HR、MAP較T0時(shí)下降明顯，且均低于對(duì)照組（P<0.05）； SpO2優(yōu)于對(duì)照組，而不良反應(yīng)及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定能夠降低ICU重癥創(chuàng)傷患者應(yīng)激反應(yīng)，保證優(yōu)良的鎮(zhèn)靜，減少住院時(shí)間，不良反應(yīng)少，有利于改善患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 右美托咪定 重癥創(chuàng)傷 應(yīng)激反應(yīng) 生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R971.3； R641 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2018）03-0029-04

Effects of dexmedetomidine on stress response and quality of life in patients with severe trauma

SHAO Changchun*， ZHOU Yongqin， SONG Fangqiang

（The Central Peoples Hospital of Tengzhou， Tengzhou 277500， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effects of dexmedetomidine on stress response and quality of life in patients with severe trauma. Methods： A total of 80 patients were randomized into a dexmedetomidine group （DEX group） and a midazolam group （control group） based on the order of their entry into the ICU. The levels of plasma cortisol （COR） and gastrin（GAS）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） and sedation scores in all patients were measured before treatment （T0） and at 0.5 h （T1）， 2 h （T2）， 4 h （T3）， 12 h （T4） after treatment. The occurrence of adverse reactions in patients and their stay at ICU were recorded. Results： The levels of COR， GAS and HR in the DEX group decreased at T1， T2， T3 and T4 compared with T0 and furthermore were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Adverse reactions and the time for stay at ICU were less in the DEX group than in the control group （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine can reduce stress response of patients with severe trauma， the occurrence of adverse reactions and the stay at ICU and ensure the excellent sedation， which are of benefit to the improvement of the quality of life of patients.

KEY WORDS dexmedetomidine； severe trauma； stress response； quality of life

重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的患者大多遭受?chē)?yán)重的創(chuàng)傷，易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)對(duì)整個(gè)人體的循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、凝血等系統(tǒng)均會(huì)不同程度地產(chǎn)生不良影響[1-2]。臨床常應(yīng)用咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物來(lái)緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，但這些藥物長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用會(huì)增加患者譫妄的發(fā)生，嚴(yán)重的還會(huì)引起患者呼吸抑制等不良反應(yīng)。鹽酸右美托咪定是高選擇性的a2受體激動(dòng)藥，對(duì)機(jī)體具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)的作用；也可使患者處于睡眠樣狀態(tài)，但易被喚醒，且無(wú)呼吸抑制[3-6]。本研究在ICU重癥創(chuàng)傷患者應(yīng)用右美托咪定，觀察其對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、患者住院時(shí)間及不良反應(yīng)的影響，以便為提高重癥創(chuàng)傷患者的療效及預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并得到患者本人及其家屬知情同意。選取2016年6月—2017年2月入住本院ICU的重癥創(chuàng)傷患者作為觀察對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、心動(dòng)過(guò)緩者、右美托咪定過(guò)敏者。按照進(jìn)入ICU的次序?qū)⑺谢颊唠S機(jī)分為右美托咪定組（DEX組）和咪達(dá)唑侖組（對(duì)照組）；DEX組：男23例，女17例，年齡30～69歲；對(duì)照組：男24例，女16例，年齡29～71歲。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病的種類(lèi)、病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2 治療方法

DEX組：將鹽酸右美托咪定200 mg加入生理鹽水48 ml稀釋成濃度為4 mg/ml的右美托咪定溶液，先靜脈泵注0.8 mg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定10 min，然后再以0.2～0.7 mg/（kg·h）的劑量進(jìn)行維持治療；對(duì)照組：先靜脈泵注0.05 mg/kg負(fù)荷劑量的咪達(dá)唑侖10 min，然后以0.04～0.20 mg/（kg·h）的劑量靜脈泵注進(jìn)行維持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）血漿皮質(zhì)醇（COR）和胃泌素（GAS）含量監(jiān)測(cè) 兩組患者分別在鎮(zhèn)靜藥物給予前（T0）和藥物給予后0.5 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、12 h（T4）抽取靜脈血，采用中國(guó)北方生物技術(shù)研究所研制的放免試劑盒和g-放射免疫計(jì)數(shù)器檢測(cè)COR和GAS含量。

2）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7] 患者煩躁不安評(píng)1分；患者安靜合作評(píng)2分；患者可聽(tīng)從指令但處于嗜睡狀態(tài)評(píng)3分；患者睡眠狀態(tài)但可喚醒評(píng)4分；患者反應(yīng)比較遲鈍評(píng)5分；患者昏睡無(wú)法叫醒評(píng)6分；其中鎮(zhèn)靜滿意的評(píng)分為2～4分，鎮(zhèn)靜過(guò)度為5～6分。

3）生命體征及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 兩組患者分別在鎮(zhèn)靜藥物給藥上述時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征的變化，記錄患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生情況及ICU的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

DEX組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)取樣測(cè)得的COR和GAS水平均明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的COR和GAS水平低于T0時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

DEX組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP均明顯低于對(duì)照組，而SpO2均明顯高于對(duì)照組，而HR、MAP、SpO2水平低于T0時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）；而Ramsay評(píng)分比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.3 不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較

DEX組患者譫妄、惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)及在ICU的住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

鹽酸右美托咪啶是一種具有高選擇性的a2腎上腺素能受體的激動(dòng)藥，主要機(jī)制為激動(dòng)藍(lán)斑核上的a2腎上腺素能受體，從而有效抑制機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素釋放，抑制機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，使機(jī)體產(chǎn)生較為明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[8-10]。COR通常被學(xué)者們定義為“應(yīng)激激素”，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下需要COR來(lái)維持機(jī)體的各項(xiàng)正常生理功能，但是強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)則可導(dǎo)致機(jī)體的COR過(guò)度增高，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂[11]。本研究中，未用鎮(zhèn)靜藥物之前兩組患者的COR處于較高的水平，鎮(zhèn)靜充分后兩組患者的COR都有不同程度的下降，但DEX組患者COR水平較對(duì)照組患者降低更明顯，這可能由于DEX能夠有效抑制機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，使COR明顯降低，從而改善機(jī)體創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng)。GAS的主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體消化腺的分泌和消化道的運(yùn)動(dòng)，它的作用受中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道神經(jīng)系統(tǒng)的雙重控制。機(jī)體遭遇創(chuàng)傷早期，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)分泌增加，進(jìn)而引起胃酸分泌的減少，從而引起GAS分泌增加。如果機(jī)體的GAS持續(xù)異常地升高，進(jìn)一步激活GAS受體而導(dǎo)致胃酸的分泌增多，就會(huì)導(dǎo)致胃黏膜遭受損傷，嚴(yán)重的可引起應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本研究中兩組患者在未使用鎮(zhèn)靜藥物前GAS處于較高水平，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)GAS水平均較用藥前有所下降，且下降水平較對(duì)照組更明顯。這可能是DEX通過(guò)抑制交感神經(jīng)的興奮來(lái)抑制機(jī)體的GAS分泌，從而保護(hù)機(jī)體的胃黏膜免受應(yīng)激反應(yīng)損傷，進(jìn)而避免機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而促使兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增多，相應(yīng)的引起機(jī)體血壓升高，心率增快等反應(yīng)[12]。本研究中，DEX組患者在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物前后出現(xiàn)不同程度的平均動(dòng)脈壓下降和心率減慢，這是由于DEX抑制了交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放減少，從而使平均動(dòng)脈壓下降、心率減慢。這種適度的平均動(dòng)脈壓降低和心率減慢對(duì)降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者心臟等不良事件的發(fā)生是非常有利的。

咪達(dá)唑侖是苯二氮？類(lèi)中樞鎮(zhèn)靜藥，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起機(jī)體呼吸抑制、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。本研究中DEX組在應(yīng)用右美托咪定后SpO2變化不明顯，對(duì)照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖后SpO2都有不同程度的下降。這可能由于咪達(dá)唑侖長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)增加藥物的蓄積，進(jìn)而引起患者SpO2的下降，右美托咪定對(duì)患者呼吸影響輕微，即使其劑量不斷蓄積也對(duì)呼吸影響甚微，這與MacLaren等[8]的研究結(jié)果是一致的。DEX組譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組。這是由于咪達(dá)唑侖作用的機(jī)制是激動(dòng)中樞g(shù)-氨基丁酸受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而譫妄的發(fā)生在一定程度上是由于鎮(zhèn)靜藥物與g-氨基丁酸受體的相互作用而發(fā)生。右美托咪定是通過(guò)激動(dòng)藍(lán)斑核上的a2腎上腺素能受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，從而減少了譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于ICU重癥創(chuàng)傷患者中，不僅能夠降低重癥創(chuàng)傷患者的應(yīng)激反應(yīng)，而且還能夠保證患者優(yōu)良的鎮(zhèn)靜，減少患者的不良反應(yīng)及ICU住院時(shí)間，有利于改善患者的生存質(zhì)量。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Simons KS， Laheij RJ， van den Boogaard M， et al. Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients： a randomised controlled trial[J]. Lancet Respir Med， 2016， 4（3）： 194-202.

[2] Maltese F， Adda M， Bablon A， et al. Night shift decreases cognitive performance of ICU physicians[J]. Intensive Care Med， 2016， 42（3）： 393-400.

[3] Wu XH， Cui F， Zhang C， et al. Low-dose dexmedetomidine improves sleep quality pattern in elderly patients after noncardiac surgery in the intensive care unit： a pilot randomized controlled trial[J]. Anesthesiology， 2016， 125（5）： 979-991.

[4] Ozaki M， Takeda J， Tanaka K， et al. Safety and efficacy of dexmedetomidine for long-term sedation in critically ill patients[J]. J Anesth， 2014， 28（1）： 38-50.

[5] Jakob SM， Ruokonen E， Grounds RM， et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation： two randomized controlled trials[J]. JAMA， 2012， 307（11）： 1151-1160.

[6] Ak？a B， Aydo？an-Eren E， Canbay ？， et al. Comparison of efficacy of prophylactic ketamine and dexmedetomidine on postoperative bladder catheter-related discomfort[J]. Saudi Med J， 2016， 37（1）： 55-59.

[7] Toliyat M， Zangoee M， Ahrari S， et al. Comparison of the effect of thiopental sodium with midazolam-ketamine on posttonsillectomy agitation in children[J]. Acta Med Iran， 2015， 53（10）： 637-642.

[8] MacLaren R， Preslaski CR， Mueller SW， et al. A randomized， double-blind pilot study of dexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit sedation： patient recall of their experiences and short-term psychological outcomes[J]. J Intensive Care Med， 2015， 30（3）： 167-175.

[9] Chen J， Zhou JQ， Chen ZF， et al. Efficacy and safety of dexmedetomidine versus propofol for the sedation of tuberetention after oral maxillofacial surgery[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2014， 72（2）： 285， e1-e7.

[10] 張益龍. 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)πg(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛60例療效觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2016， 37（13）： 37-39， 43.

[11] Moriel P， Artioli LF， Poore MH， et al. Increasing the metabolizable protein supply enhanced growth performance and led to variable results on innate and humoral immune response of preconditioning beef steers[J]. J Anim Sci， 2015， 93（9）： 4473-4485.

[12] Fanti L， Gemma M， Agostoni M， et al. Target controlled infusion for non-anaesthesiologist propofol sedation during gastrointestinal endoscopy： the first double blind randomized controlled trial[J]. Dig Liver Dis， 2015， 47（7）： 566-571.

[13] Lu X， Li J， Li T， et al. Clinical study of midazolam sequential with dexmedetomidine for agitated patients undergoing weaning to implement light sedation in intensive care unit[J]. Chin J Traumatol， 2016， 19（2）： 94-96.

[14] Carrasco G， Baeza N， Cabré L， et al. Dexmedetomidine for the treatment of hyperactive delirium refractory to haloperidol in nonintubated ICU patients： a nonrandomized controlled trial[J]. Crit Care Med， 2016， 44（7）： 1295-1306.endprint