1例糖尿病、高血壓合并血管痙攣性頭痛患者的用藥優(yōu)化及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王維波+耿麗娟+徐娟

摘 要 臨床藥師對(duì)1例糖尿病、高血壓合并血管痙攣性頭痛患者的初始治療藥物進(jìn)行對(duì)比分析和干預(yù)，建議采用兼具降血壓和改善頭痛的尼莫地平進(jìn)行治療，并調(diào)整尼莫地平用藥劑量，在患者出院時(shí)進(jìn)行用藥教育、依從性指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，患者住院11 d后頭痛好轉(zhuǎn)，血壓、血糖值基本達(dá)標(biāo)出院。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 血管痙攣性頭痛 高血壓 藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R972.4； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）03-0070-03

Medication optimization and pharmaceutical care for a diabetes patient with hypertension and vasospastic headache

WANG Weibo1*， GENG Lijuan2， XU Juan3

（1. The Peoples Hospital of Dongying City； 2. The Second Peoples Hospital of Dongying City， Dongying 257091， China； 3. The First Hospital of Zibo City， Zibo 255000， China）

ABSTRACT Clinical pharmacists analyzed the initial therapeutic drugs for a patient with diabetes mellitus and hypertension complicated with vasospastic headache and then suggested to take nimodipine with both blood pressure-lowering and headache-relieving， and meanwhile adjusted the dosage and offered pharmaceutical care and service when the patient was discharged from the hospital. The patients headache was improved and both blood pressure and blood sugar levels were basically reached the target values after the treatment was lasted for 11 days and finally she was discharged.

KEY WORDS clinical pharmacists； vasospastic headache； hypertension； pharmaceutical care

專科醫(yī)師能夠熟練掌握和使用本專科藥物，但使用非本專科藥物時(shí)，選擇上可能存在困難和不足。臨床藥師可以利用自身專業(yè)特長(zhǎng)，發(fā)揮用藥指導(dǎo)作用。我們通過(guò)對(duì)1例糖尿病、高血壓合并血管痙攣性頭痛患者進(jìn)行用藥優(yōu)化及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，闡述臨床藥師如何以優(yōu)化非專科藥物治療為切入點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行全面的藥學(xué)服務(wù)。

1 病例資料

患者女，65歲，主因“頭痛加重5 d、高血糖”于2014年8月2日收入我院內(nèi)分泌科。患者5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部疼痛，疼痛感從頸部延伸至耳后，每日發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時(shí)難以忍受，口服去痛片后可緩解，但疼痛仍反復(fù)發(fā)作。既往高血壓2年，最高達(dá)160/110 mmHg，曾用降壓藥（具體藥物不詳），后自行停用，目前血壓控制在（140～150）/（75～90） mmHg。患2型糖尿病20余年，曾服用消渴丸、二甲雙胍、阿卡波糖降血糖，6年前開(kāi)始應(yīng)用胰島素諾和靈30R皮下注射，劑量自早晚各14 IU加至各20 IU，血糖仍控制不佳。入院時(shí)空腹血糖13 mmol/L，餐后血糖24～25 mmol/L。入院診斷：2型糖尿病（血糖控制不佳），頭痛原因待查，高血壓（2級(jí)、高危）。入院后行頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，多普勒檢查示腦血流減少。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診擬診血管痙攣性頭痛，建議發(fā)作時(shí)服用止痛藥對(duì)癥治療。

有關(guān)頭痛的治療：8月4日給予按需口服去痛片1片、布洛芬緩釋膠囊300 mg。8月5日頭痛加重，口服布洛芬緩釋膠囊300 mg bid po。臨床藥師建議服用尼莫地平片。患者自8月7日開(kāi)始口服尼莫地平片20 mg tidpo，8月8日加服布洛芬緩釋膠囊300 mg st，患者頭痛明顯減輕。臨床藥師建議提高尼莫地平片劑量為40 mg tid po。對(duì)于高血壓，給予口服替米沙坦膠囊40 mg qd，血壓控制在145/85 mmHg左右。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果口服降糖藥，并調(diào)整胰島素劑量。最后，患者頭痛明顯減輕，血壓、血糖值基本達(dá)標(biāo)出院。

2 治療方案分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

根據(jù)患者入院診斷和病情分析，臨床藥師對(duì)患者血管痙攣性頭痛的藥物治療進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2.1 血管痙攣性頭痛的治療

血管痙攣性頭痛是一種功能性腦血管疾病，由顱內(nèi)血管的一過(guò)性收縮，引起腦組織缺氧缺血及5-羥色胺等一系列體液成分的改變所致[1]。患者診斷為血管痙攣性頭痛后初始用藥為去痛片及布洛芬，但癥狀未見(jiàn)明顯改善。臨床藥師主要做了以下三項(xiàng)工作：①分析初始用藥效果不佳原因：去痛片多用于發(fā)熱及輕、中度疼痛；布洛芬屬非甾體抗炎藥，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，服用后能快速中止頭痛，還能通過(guò)抑制脂肪酸環(huán)氧化酶及前列腺素的合成，對(duì)偏頭痛具有雙相防治作用[2]，這兩種藥物雖有止痛作用，但對(duì)血管痙攣性頭痛治療針對(duì)性差、效果不明確。②與患者深入溝通，并按照數(shù)字分級(jí)法（以0～10代表不同程度的疼痛，其中0為無(wú)痛、10為最劇烈疼痛、1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛）評(píng)價(jià)疼痛程度。根據(jù)患者描述，將其疼痛評(píng)分評(píng)定為8，即重度疼痛。③調(diào)整止痛藥：用于治療血管痙攣性頭痛的藥物，我院現(xiàn)有品種包括尼莫地平、氟桂利嗪、硝酸甘油、復(fù)方丹參片、中藥等[3-6]。其中尼莫地平是鈣通道阻滯劑，抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞的收縮。該藥脂溶性強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障[7]，選擇性作用于腦血管平滑肌，改善腦部微循環(huán)，對(duì)減輕腦血管痙攣顯著[8]，臨床應(yīng)用廣泛 [9-10]；該藥還具有降低紅細(xì)胞脆性、血液黏度及抗血小板聚集作用，可改善神經(jīng)細(xì)胞缺氧、缺血狀態(tài)[11]及治療血管痙攣所致腦組織缺氧缺血，患者可選用。氟桂利嗪為選擇性鈣拮抗劑，可改善腦微循環(huán)及神經(jīng)元代謝，抑制腦血管痙攣、血小板凝聚及血液黏滯度增高等；能通過(guò)血腦屏障，減輕腦組織缺血缺氧損傷，從而減輕血管痙攣性頭痛[3，6]，患者可選用。硝酸甘油能改善腦血管血流量[5]，但改善血管痙攣性頭痛癥狀并不明確，同時(shí)舌下含服劑量不易控制，故不作為首選。復(fù)方丹參片一般作為輔助治療，常與其他藥物聯(lián)合使用[4]，不作為首選。中藥采用傳統(tǒng)的補(bǔ)氣活血等辨證方法，治療效果慢，服用不便，不作為首選。故患者血管痙攣性頭痛的治療，建議首選尼莫地平或氟桂利嗪。endprint

2.2 血管痙攣性頭痛與降壓綜合用藥分析

患者合并糖尿病、高血壓，入院后經(jīng)調(diào)整降糖方案，血糖控制較好。目前腎功能血肌酐<265 mmmol/L，根據(jù)高血壓相關(guān)指南[12～14]，首選ACEI或ARB類降壓藥如替米沙坦。結(jié)合患者綜合情況，建議血壓控制目標(biāo)為<140/80 mmHg。因患者現(xiàn)血壓控制未達(dá)標(biāo)，首選的聯(lián)合藥物為強(qiáng)度低的CCB類降壓藥或小劑量利尿劑[12]。其中尼莫地平為CCB類藥物，在降低血壓的同時(shí)，具有改善患者頭痛的作用。選擇尼莫地平可兼具改善患者頭痛和血壓的作用，能減少用藥品種、提高用藥依從性，臨床藥師建議采用尼莫地平+替米沙坦治療，醫(yī)師采納。而氟桂利嗪無(wú)降壓作用。在血糖方面，尼莫地平對(duì)血糖無(wú)明顯影響，替米沙坦能夠改善糖代謝，有利于患者血糖的控制，故尼莫地平+替米沙坦改善患者頭痛和血壓，且對(duì)血糖無(wú)不良影響。尼莫地平常用劑量為40～60 mg tid po。考慮患者肌酐清除率為114.68 ml/（min·1.73 m2）、年齡較大，臨床藥師建議初始劑量用20 mg tid po。期間臨床藥師每日詢問(wèn)患者頭痛改善情況并進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)，用藥5 d后患者頭痛減輕，復(fù)查頭顱多普勒顯示腦血流改善、血壓在140/85 mmHg左右，為進(jìn)一步減輕頭痛癥狀，提高降壓治療效果，臨床藥師建議劑量調(diào)整為40 mg tid po，醫(yī)師采納。

2.3 健康教育及隨訪

患者出院前臨床藥師與醫(yī)師共同制定患者血糖控制目標(biāo)，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L左右。同時(shí)告知患者每日監(jiān)測(cè)血壓，控制在<140/80 mmHg。為提高患者用藥依從性，為患者制作并發(fā)放出院用藥教育表，主要內(nèi)容包含患者藥物治療方案、藥物用法用量、注意事項(xiàng)、用藥時(shí)間示意圖、疾病控制目標(biāo)、血糖、血壓監(jiān)測(cè)等方面的內(nèi)容。臨床藥師分析患者血糖值變化，告知患者所用胰島素作用特點(diǎn)、指導(dǎo)正確的使用方法、糾正用藥誤區(qū)。并告知患者低血糖等急救處理辦法與對(duì)癥治療方法。患者出院后，臨床藥師定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詳細(xì)解答患者用藥問(wèn)題。通過(guò)上述藥學(xué)服務(wù)，有利于改善患者對(duì)藥物的認(rèn)知，規(guī)范藥物使用，提高血糖、血壓治療效果。出院2周后進(jìn)行電話隨訪，患者述按時(shí)、按量服用上述藥物，頭痛癥狀未再發(fā)作，血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)。

3 討論

該患者因血管痙攣性頭痛，同時(shí)伴高血壓、高血糖入院，臨床藥師對(duì)血管痙攣性頭痛的初始治療藥物進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)合患者伴發(fā)癥，綜合考慮后建議使用既能夠減輕頭痛，又能降壓的尼莫地平治療。臨床藥師結(jié)合患者自身情況，進(jìn)行用藥選擇及劑量調(diào)整，藥物治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者頭痛程度及血壓變化情況，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、隨訪，并進(jìn)行用藥依從性指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)臨床藥師用藥干預(yù)，患者頭痛好轉(zhuǎn)，血壓控制良好，證明干預(yù)和治療有效。可見(jiàn)，臨床藥師可以通過(guò)自身藥學(xué)知識(shí)強(qiáng)項(xiàng)，在臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用，特別是在專科病房使用非本專科藥物，可以從用藥選擇、藥物相互作用、用藥劑量等方面給予合理的治療方案建議。

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