蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征與GOS的關(guān)系

鐘 紅 楊 陽 荊 婧 苗 旺△

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科1病區(qū)，河南 鄭州 450052 2)本溪市中心醫(yī)院骨科二病區(qū)，遼寧 本溪 117009

缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，其次是顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)[1]。盡管蛛網(wǎng)膜下腔出血不像缺血性腦卒中和腦出血那么常見，但患者的低年齡和較高的發(fā)病率和病死率使其對壽命損失的影響類似于更常見的腦卒中類型[2]。顱內(nèi)動脈瘤屬于腦血管疾病，是指顱內(nèi)動脈管壁上的異常突出。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中的第三大最常見原因，且伴高病死率和嚴重并發(fā)癥的風險，嚴重功能損害和嚴重殘疾是腦卒中幸存者的重要不良后遺癥[3-4]。此外，腦卒中幸存者需要長期護理和喪失生產(chǎn)力給社會帶來巨大的社會經(jīng)濟負擔[4-5]。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢體麻木、半身不遂、頭痛、頭暈、言語不利等[6]。因此，對急性腦血管事件后功能結(jié)局的早期準確預測，對指導腦卒中患者的醫(yī)療管理和康復策略，改善患者的功能生存和預后具有重要的臨床價值。目前，急性腦卒中患者的預后通常依賴于傳統(tǒng)的臨床預后模型[7-8]。通常采用患者年齡、臨床腦卒中嚴重程度(用標準化腦卒中癥狀嚴重程度和意識水平評定量表)和按病情嚴重程度對患者進行分層，并預測患者預后。然而，傳統(tǒng)的臨床預后模型的預后價值仍然不足，需要不斷改善急性腦卒中患者的風險分層。為此，許多人致力于識別基因組、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥和神經(jīng)影像學生物標記物，這些生物標記物可能對更準確地根據(jù)腦卒中嚴重程度對患者進行分層，指導個別患者的治療，并預測腦卒中患者的短期和長期預后[9-13]。下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸的改變是患有包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂在內(nèi)的嚴重疾病的患者的常見并發(fā)癥，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征發(fā)病率有所增長[14-15]。有充分的文獻證明，在重病患者中，HPT軸的正常功能受到干擾[16-17]。低T3綜合征是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，在診斷為缺血性/出血性腦卒中和動脈瘤性SAH的患者中，患病率32%～61%[18-20]。 低T3綜合征是一種常見的內(nèi)分泌疾病，主要由于甲狀腺激素分泌或合成不足所導致，進一步加大了臨床治療的難度[21]。HPT軸和甲狀腺激素受體(TRs)的正常功能是正常腦發(fā)育和維持的關(guān)鍵[22]。低T3綜合征是嚴重軀體和精神疾病患者中常見的并發(fā)癥，與疾病嚴重程度有關(guān)，并與病死率和致殘率上升有關(guān)[14-15，23-24]。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者來說，合并疾病導致患者致殘率及病死率均有所提高，嚴重影響到患者的預后[25]。因此，早期發(fā)現(xiàn)影響蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者預后的因素，并采取措施加以干預，一定程度上可改善患者預后，提高其生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2017-05-2018-05收治的97例蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者，依據(jù)格拉斯哥結(jié)局評分(GOS)分為預后良好組59例及預后較差組38例。預后良好組中，男31例，女28例，年齡35～72(53.5±18.5)歲；預后較差組男21例，女17例，年齡32～73(52.5±20.5)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合《中國腦血管病防治指南》中蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標準；(2)三碘甲腺原氨酸(T3)水平低于1.34～2.73 nmol/L；(3)本研究已獲我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情且自愿參加研究。意識障礙患者、治療配合依從性較差患者、臨床資料丟失患者、既往甲狀腺病史患者均不納入本次研究。

1．2方法(1)記錄患者年齡、性別、煙酒史、糖尿病史、高血壓史、情緒控制、意識水平、就診時間、血壓控制、大便平均時間間隔等一般資料。(2)記錄分析再出血、腦積水、局灶體征、腦膜刺激征、癲癇樣發(fā)作、腦血管痙攣、顱內(nèi)動脈瘤、CT-Fisher分級、Hunt-Hess分級等臨床資料。

1．3觀察指標觀察97例蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者預后情況，分析影響其預后的主要因素，分別進行單因素分析與多因素分析。

1．3．1 GOS評分：滿分5分，5分為患者痊愈，生活完全恢復正常；4分為患者中度殘疾，但可獨立生活；3分為患者嚴重殘疾，無法獨立生活；2分為患者長期處于植物生存狀態(tài)；1分為患者死亡。

1．3．2 CT-Fisher分級：Ⅰ級為患者頸項強直，且無任何癥狀或頭痛；Ⅱ級為患者頸強直，且伴隨中重度頭痛，腦神經(jīng)麻痹；Ⅲ級為患者錯亂、嗜睡，出現(xiàn)輕度局灶神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失；Ⅳ級為患者去大腦強直早期，中重度偏癱，呈昏迷狀態(tài)；Ⅴ級為患者去大腦強直，深度昏迷，且瀕臨死亡。

1．3．3 Hunt-Hess分級：Ⅰ級為患者未見出血；Ⅱ級為患者出現(xiàn)彌漫出血，但未形成血塊；Ⅲ級為患者積血較厚，水平面上大于5 mm×3 mm，垂直面上>1 mm；Ⅳ級為患者腦室內(nèi)積血或腦內(nèi)出現(xiàn)血腫。

2 結(jié)果

2．1 2組一般資料比較表1顯示，2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組煙酒史、糖尿病史、高血壓史、情緒控制、意識水平、就診時間、血壓控制、大便平均時間間隔等因素比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2．2 2組臨床資料比較2組再出血、腦積水、局灶體征、腦膜刺激征、癲癇樣發(fā)作、腦血管痙攣、顱內(nèi)動脈瘤、CT-Fisher分級、Hunt-Hess分級等因素比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組臨床資料比較 [n(%)]

2．3影響蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者預后的多因素分析情緒控制、意識水平、血壓控制、再出血、Hunt-Hess分級是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者預后主要因素。 見表3。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生年齡50～60歲[26]。蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征是臨床常見的一種危急重癥，發(fā)病后患者常伴隨再出血、腦血管痙攣等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損傷分為兩個階段。早期腦損傷表現(xiàn)為患者的神經(jīng)學分級，這是由短暫的全身缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的毒性作用引起的[27-28]。腦出血直接破壞腦組織是另一個因素[27]。蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨特之處在于腦損傷的延遲期，其中1/3患者在出血后3～14 d出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血所致的遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化[29]。遲發(fā)性腦缺血的病理生理機制包括血管造影遲發(fā)性血管痙攣、自身調(diào)節(jié)受損、微血栓形成、毛細血管轉(zhuǎn)運時間異質(zhì)性和皮質(zhì)播散性缺血[29-32]。國內(nèi)外研究證實，蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者運動神經(jīng)元可能受到損傷，從而導致偏癱，部分患者可能出現(xiàn)運動功能模式異常的情況。低T3綜合征也被命名為非甲狀腺疾病綜合征，其特征是血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)和(或)甲狀腺素(T4)水平下降，而甲狀腺刺激素(TSH)水平卻沒有增加，通常伴升高的反向T3(Rt3)[16，33-34]。PEARSON等[35]研究指出，低T3綜合征主要是由于外周5’-脫碘酶作用異常所導致，該作用受到抑制后會降低活性，從而使T4向T3轉(zhuǎn)化減少，但此時外周5’-脫碘酶活性正常，則會使得T4向T3轉(zhuǎn)化相對增加。低T3綜合征被認為涉及甲狀腺軸中央和外周的改變[36]。有人認為，嚴重疾病后T3水平下降是由于T4至T3的外周轉(zhuǎn)換減少或甲狀腺激素周轉(zhuǎn)增加所致[37-38]。結(jié)合相關(guān)文獻報道可知，低T3綜合征是一種嚴重非甲狀腺的系統(tǒng)性疾病，可以理解為臨床上正常甲狀腺而有異常甲狀腺功能改變的一種綜合征。

對于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者來說，了解影響其預后的主要因素，并針對性進行治療，可有效改善患者預后。研究報道，再出血是影響該類患者預后的主要因素之一，早期死亡的主要原因包括在修復前動脈瘤的最初蛛網(wǎng)膜下腔出血和再出血引起的腦損傷。3～14 d時間間隔的死亡通常是由于重新出血、醫(yī)療并發(fā)癥、遲發(fā)性腦缺血或在因時間而未能改善或發(fā)生妨礙功能恢復的并發(fā)癥的患者中退出治療所致[39-40]。再出血對預后的負面影響提示早期動脈瘤修補應改善預后。指南建議應盡快或在72 h內(nèi)對所有受影響最嚴重的病人進行這一手術(shù)[8，41]。針對再出血，需要進行鎮(zhèn)靜止痛治療，且患者在生活中應注意控制自身情緒，避免激動，引發(fā)出血。此外，TARNOKI等[42]研究指出，針對于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者血壓的控制以<140/90 mmHg為最理想狀態(tài)，因此臨床治療中可根據(jù)患者病情適當給予降血壓治療。可改變的蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素包括吸煙、高血壓控制情緒和過量飲酒，這些因素幾乎都是個別風險的2倍，而較弱的保護作用則與經(jīng)常鍛煉和增加膽固醇有關(guān)[43-45]。這些因素對已知的未破裂動脈瘤破裂風險的影響是不同的，并在長期隨訪的未破裂動脈瘤患者隊列中進行了研究。這些研究中，最重要的破裂因素是高血壓、年齡、可能是日本或芬蘭裔、較大的動脈瘤、特殊的動脈瘤位置、不規(guī)則的動脈瘤形狀[46-48]。具有家族史的動脈瘤的患者可能具有增加的破裂風險，但這種假設基于有限的數(shù)據(jù)[49-50]。

近年來，有學者提出Hunt-Hess分級也是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征的主要因素之一。Hunt-Hess分級是一種反映機體腦膜刺激癥強弱、神經(jīng)功能缺損程度的評分標準，一般來說，該分級級別越高，患者病情越嚴重，再出血的概率也更高。本研究已證實情緒控制、意識水平、血壓控制、再出血、Hunt-Hess分級是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者預后的主要因素，符合其研究結(jié)果。本研究中，2組煙酒史、糖尿病史、高血壓史、情緒控制、意識水平、就診時間、血壓控制、大便平均時間間隔等因素，以及再出血、腦積水、局灶體征、腦膜刺激征、癲癇樣發(fā)作、腦血管痙攣、顱內(nèi)動脈瘤、CT-Fisher分級、Hunt-Hess分級等因素比較差異均有統(tǒng)計學意義。從側(cè)面反映出患者臨床癥狀越嚴重，則預后越差，反之臨床癥狀越輕微，則預后越好。

表3 影響蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者預后的多因素分析

蛛網(wǎng)膜下腔出血合并低T3綜合征患者在臨床治療以及康復過程中，應積極控制自身血壓，有效預防再出血，提高生存質(zhì)量，改善自身預后。診斷和管理涉及急診和普通醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科專家、神經(jīng)危重病護理專家、介入神經(jīng)放射學專家和神經(jīng)外科專家，因此需要多學科協(xié)作才能取得最佳的預后結(jié)果。