骶神經刺激結合膀胱功能訓練治療腦卒中后神經源性膀胱的效果

任鈺鑫

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

神經源性膀胱是由于控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害所致的膀胱和尿道的功能障礙[1]。腦卒中是我國致殘率最高的疾病，神經源性膀胱是腦卒中常見并發癥之一，主要表現為尿不暢或尿潴留，嚴重者甚至導致腎衰竭或死亡[2]。目前，臨床多采取膀胱功能訓練、藥物注射、電刺激療法、磁刺激療法或手術等療法，治療前需通過尿動力學對下尿路病例生理情況進行檢查，根據情況采取相應的治療，但尚無根治方法[3]。骶神經刺激也稱為骶神經調節，是一種醫用電刺激療法[4]。本研究以骶神經刺激聯合膀胱功能訓練法治療腦卒中后神經源性膀胱，尋找腦卒中后神經源性膀胱康復治療的最佳療法。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇鄭州大學第二附屬醫院2016-07-2018-03收治的109例腦卒中后神經源性膀胱患者，按照隨機數表法分為觀察組(51例)、對照組(58例)。觀察組男24例，女27例；年齡22～63(45.7±15.3)歲；病程15～30(20.25±2.35)d；腦血管病變20例，多發性硬化13例，外周神經病變18例。對照組男31例，女27例；年齡21～64(46.8±16.2)歲；病程14～32(21.25±2.26)d；腦血管病變25例，多發性硬化14例，外周神經病變19例。所有患者符合神經源性膀胱的診斷多、尿滴瀝等癥狀，生命體征平穩、意識清晰、神經學體征不再進展。排除嚴重心、腦、肺等疾病患者，合并嚴重尿路感染者，資料不齊全者。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對照組給予膀胱功能訓練：(1)間歇導尿法：首先選用合適的導尿管，使用潤滑劑后，輕柔緩慢插入無菌導管，防止尿道損傷。待完全引流尿液后，緩慢拔出導尿管，尿管完全拔出前需先關閉尿管末端，避免尿液反流。(2)盆底肌肉訓練：采用生物反饋結合神經肌肉電刺激進行盆底肌肉訓練，收縮恥骨尾骨肌，收縮持續10 s/次，10次1組，4組/d。(3)手法輔助排尿：叩擊恥骨上區，宜輕而快，避免重叩，100次/min，時間15～20 min。

觀察組在對照組的基礎上結合骶神經刺激：(1)連接刺激器：醫生將固定電極放入患者的下腰部，做一條皮下隧道，穿至身體臀部的側面出來，然后將延長導線連接到臨時刺激器。(2)臨時刺激器干預：對于有電刺激的患者，給予患者電極固定。對于無電刺激反應的患者需選擇其他神經進行刺激。神經的調節裝置設定頻率為14 Hz，脈沖的寬度設定為210 μs，平均電壓設定為1.2 V，24 h不間斷進行刺激治療。患者需記錄排尿日記和評估癥狀的改善情況。(3)臨時刺激器(9 cm×7 cm×2 cm)可以掛在皮帶上。借由電極線發送輕微的電刺激至控制膀胱的神經，癥狀可能獲得改善或完全消失。

1．3觀察指標觀察2組治療效果，比較治療前后尿動力學指標特征，2 d排尿日記(每日排尿次數、單次尿量及最大排尿量)及視覺模擬評分(VAS)。療效標準[5]：治愈：排尿通暢，無排尿不盡感且殘余尿量<100 mL；顯效：排尿基本通暢，有輕度排尿不盡感，殘余尿量為100～200 mL；有效：排尿功能好轉，有排尿不盡感，恥骨聯合上可捫及膀胱底，殘余尿量為100～200 mL；無效：排尿狀況無改善。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。采用視覺模擬評分法(VAS)：使用一條長約10 cm的游動標尺，標有10個刻度(0～10)，0分表示治愈，10分代表無效。分數越低，患者恢復情況越好。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2．2 2組尿動力學指標比較治療后，2組平均殘余尿量、平均膀胱壓力、平均最大尿道閉合壓均明顯降低，平均膀胱容量及平均最大尿流率明顯升高(P<0.05)，且觀察組改善狀況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組5 d排尿日記比較治療后，2組排尿次數、尿失禁發作次數、單次尿量、最大排尿量均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組各項指標均顯著優于對照組(P<0.05)。見表3。

2．4 2組治療前后VAS評分比較治療后，2組VAS評分均明顯降低，且觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.023，△P=0.025

表2 2組治療前后尿動力學指標特征比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組同期比較，#P<0.05

表3 2組5 d排尿日記比較±s)

注：組內治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 2組治療前后VAS評分比較±s，分)

注：組內治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 討論

目前，由于我國人口老齡化程度的增加，腦血管疾病的發生率也不斷提高，其中腦卒中是常見的腦血管疾病。“腦卒中”(cerebralstroke)又稱“中風”，是目前致殘率最高急性腦血管疾病，是由于腦血管突然破裂或腦血管阻塞導致腦組織損傷所致的疾病[6-10]。神經性膀胱是卒中后常見的一種并發癥，患者會出現排尿功能及儲尿功能障礙，進而會導致一系列泌尿系統并發癥，嚴重者甚至導致腎衰竭、尿毒癥等，危及患者生命[11-15]。近年來，其發病率逐年增加，主要癥狀表現為尿潴留及尿失禁，不但對患者的生活帶來極大影響，也給患者家庭帶來極大經濟負擔。目前臨床上并無根治方法，多采用膀胱功能訓練及電針等療法[16-18]。

研究顯示[19-23]，膀胱功能訓練可刺激膀胱功能的恢復，擴張膀胱的周期性，不僅可以減少患者泌尿系統并發癥，也可以減少患者殘余尿量。采用手法輔助療法或激發排尿技術，幫助患者排尿。骶神經刺激也稱骶神經調節，是一種醫用電刺激療法，是目前國內治療腦卒中后神經性膀胱的新方法，在全球已得到較多應用[24-26]。

骶神經前根內含有支配膀胱逼尿肌的副交感神經及支配尿道括約肌的軀體運動神經，由于副交感神經及軀體交感神經的特殊生理特點，較小刺激即會導致神經興奮[27-30]。因此，在骶神經前根進行電極刺激，能夠促使膀胱逼尿肌及尿道括約肌收縮，從而有效限制膀胱收縮，減少患者排尿感，實現Udine神經源性膀胱的治療[31-36]。

本研究顯示，接受骶神經刺激配合膀胱功能訓練總有效率明顯高于單獨接受膀胱功能訓練，表明骶神經刺激配合膀胱功能訓練對腦卒中神經性膀胱患者的康復治療效果更為顯著[37-42]。骶神經刺激聯合膀胱功能訓練的平均殘余尿量、平均膀胱壓力、平均最大尿道閉顯著減少，平均膀胱容量及平均最大尿流率增加，且優于單純膀胱功能訓練[43-46]。多項研究顯示，骶神經刺激聯合膀胱功能訓練的5 d排尿日記的各項指標均得到明顯改善，且改善作用顯著優于單純的膀胱功能訓練[47-52]。治療后，2組VAS評分均顯著降低，表明患者的健康狀態均得到良好恢復，但本研究提示骶神經刺激聯合膀胱功能訓練對治療腦卒中后神經性膀胱，效果更為顯著，能更有效改善尿頻、尿急、尿失禁等癥狀，在降低殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等方面起重要作用[53-57]。