缺血性腦卒中院內感染的危險因素分析

李進領 劉 威 彭 睿 李 智

1)鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科，河南 鄭州 450007 2)謝東諾夫醫科大學，俄羅斯

隨著社會進入老齡化腦卒中發病率不斷增高，尤其急性腦卒中起病急，病情重，多伴有不同程度的癱瘓及意識水平的下降，因長期臥床自理能力降低、抵抗力明顯下降、加以治療中的侵襲性操作及住院時間長，患者常常發生院內感染。卒中相關性感染(stroke-associated infection，SAI)由 VARGIS 等[1]于2006年最早提出，于2008年EMSLEY 等[2]對其做了進一步完善。本文選取2016-02—2017-03鄭州中心醫院神經內科住院治療的急性腦卒中患者入院后48 h后出現感染的患者為觀察對象，旨在研究卒中患者住院期間醫院感染的危險因素以及防控措施，以改善患者預后。

1 資料與方法

1．1研究對象本組研究對象為2016-02—2017-03鄭州中心醫院神經內科住院治療的急性腦卒中患者，共計428例，用國際疾病分類ICD-10 三位編碼檢索主要診斷為腦梗死[3]并符合全國第4次腦血管疾病會議制定的診斷標準，所有患者均經頭顱MRI確診。且于發病前均無感染及發熱征象。醫院感染診斷標準參照國家衛生部頒發的《醫院感染管理規范》為依據[4]，發病時間則由入院后48 h延伸為發病后1周內出現的感染。年齡41～89(75.13±9.15)歲。余下的345例無醫院感染的患者中隨機選取83例作為對照組。

1．2研究方法回顧性分析428例腦卒中急性發作而住院的病人的臨床資料，內容包括性別、年齡、基礎疾病(如糖尿病、高血壓、腦卒中及肺部疾病史)等，及吞咽困難、侵襲性操作、預防性應用抗生素治療和預防、住院時間等。對醫院感染的急性腦卒中患者，記錄感染的部位及感染病原菌。

1．3統計學分析運用SPSS 18.0 統計學軟件對所有數據進行分析，計數資料以(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。利用非條件Logistic回歸方法就有創操作、吞咽困難、預防性應用抗生素、合并糖尿病、低蛋白血癥等變量對并發感染的影響進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1醫院感染的發生率、感染部位、及病原菌研究發現醫院感染的發生率為19.39%(83/428 )，83例醫院感染患者中，男52例，女31例，急性腦梗死后48～72 h發病13例，3～5 d發病36例，6～7 d 34例，其中泌尿系感染42例，患者感染部位依次為泌尿系統(42/83，50.60%)、呼吸系統(12/83，33.73%)、其他(13/83 15.66%)。單一部位感染76例(91.57%)，合并兩個以上部位感染7例(8.43%)。感染的病原菌居前3位的依次是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄糖球菌。

2．2急性腦卒中患者醫院感染的影響因素分析2組患者在性別、吸煙史、飲酒史及卒中史等變量之間的差異無統計學意義；在年齡、住院的時間、合并吞咽困難、預防性應用抗生素、侵襲性操作、伴有糖尿病、低蛋白血癥之間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．3急性腦卒中醫院感染危險因素Logistic回歸分析結果把2組間具有統計學意義的因素(年齡、住院時間、合并糖尿病、吞咽困難、預防性應用抗生素、侵襲性操作、低蛋白血癥)進行二分類變量(是否合并感染)的邏輯回歸分析示，合并糖尿病是急性腦梗死患者醫院感染的獨立預測危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 2組危險因素比較 [n(%)]

表2 急性腦卒中醫院感染危險因素Logistic回歸分析結果

2．4感染組及對照組病程﹑致殘率﹑病死率分析感染組及對照組病程分別為(15.6±12.3)d、(12.1±5.7)d差異有統計學意義(P<0.05)。感染組、對照組致殘率分別為38.55%(31/83)及21.68%(18/83)，感染組及對照組病死率分別為3.61% (3/83)和0，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中患者是醫院院內感染的高發人群，是影響患者康復及預后的主要因素。目前腦卒中病人主要并發癥之一是卒中相關性感染，其發病率高達約50%，明顯高于醫院的獲得性感染的發病率(6%～9%)[5]。近年來國內報道腦卒中感染率最低為3.7%，最高為19.43%，本研究428例患者在住院期間發生醫院感染的發生率為19.39%，與既往大多數研究近似。有研究認為，尿路感染較肺部感染對卒中后轉歸的影響要小于。我們研究結果表明：感染的部位主要在泌尿系，考慮原因：(1)患者卒中后科出現尿失禁及尿潴留，反復插導尿管及長時間留置尿管等有關；(2)肢體功能障礙及腹肌無力，致排尿不暢，易導致泌尿系感染；(3) 卒中后患者精神差，進食水較少，而不利于尿道清除細菌，而有報道尿中抗生素濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌[6]。呼吸系統感染的發生率僅次于泌尿系統感染，考慮：(1)與吞咽功能障礙易致誤吸引起吸入性肺炎[7]有關；HOFFMANN等[8]的研究認為，吞咽困難是肺部感染的獨立危險因素之一。(2)因長期臥床及生活不能自理，合并墜積性肺炎；(3)腦卒中老年人患者發病率較高，因其肺功能減退，有時合并多種慢性疾病，免疫力降低，而易合并肺部感染[9]。動物實驗表明，常見的感染菌是大腸桿菌，糞腸球菌和加氏乳球菌[10]，其他在培養中檢出葡萄球菌屬和鏈球菌種屬[11]。我們的研究表明：感染的病原菌呈多樣性，有革蘭氏陰性菌、也有革蘭氏陽性菌和真菌，且尤以革蘭氏陰性菌為主，與國內外文獻報道大致相同[12-15]。醫源性因素包括各種診療操作(氣管插管、留置胃管、留置導尿等)，因有可能造成不同程度的黏膜損傷增加了細菌感染的機會[14]。另外患者在住院期間常有各種侵襲性操作如氣管切開、吸痰等，在一定程度上創造了病原微生物侵入的機會。

有研究表明卒中后免疫系統會發生相應改變，PRASS 等[16]觀察野生型小鼠的腦卒中模型時發現，腦卒中能造成廣泛的淋巴細胞凋亡。KLEHMET 等[17]研究表明，卒中的病人在CD4+T胞的數量會減少，其產生的INF-γ也同時會迅速下降。這表明缺血性腦卒中本身也是感染的危險因素之一。近來較多的研究證據表明，繼發性免疫抑制狀態致卒中后感染的風險的危險性明顯增加[18]。SHIM 等[19]于2016年研究證明，免疫系統與中樞神經系統間的相互作用對缺血性腦卒中的預后有較明顯影響。

有研究表明預防性應用抗生素不能預防院內感染，反而，因濫用抗生素有可能導致菌群失調，而繼發院內感染[14]，KLEHMET等[17]研究證實，卒中后若抗炎因子 IL-10 水平較高，即使使用抗生素預防性治療，同樣也會發生感染。WESTENDORP等[20]的最新臨床試驗表明，腦卒中病人早期應用抗生素預防性治療不會降低SAP的感染風險和病死率。ENGEL等[21]則發現，腦卒中應用廣譜抗生素預防應用治療可能導致細菌的耐藥性。而VOGELGESANG等[22]提出，在腦卒中的不同階段抗生素有可能發揮不同的作用，而延緩應用抗生素治療，則可減少腦卒中的負面作用。本研究同樣表明預防應用抗生素是發生醫院感染的危險因素，同時也是影響預后的原因之一。

本研究發現年齡越大、住院時間越長、有糖尿病、伴吞咽困難、預防應用抗生素、接受侵襲性操作以及低蛋白血癥的腦卒中患者，更易發生醫院感染。尤其長期住院患者發生交叉感染的機會增多。

對上述單因素分析有統計學意義的危險因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，有糖尿病的腦卒中患者發生醫院感染的危險性是無合并糖尿病的3.16倍，發現僅合并糖尿病的腦卒中患者是發生醫院感染的獨立危險因素，與HAMIDON等[23]的研究結果一致，CHEN等[24]認為，糖尿病病人大多伴有血管結構及功能異常，致循環功能障礙，加重了組織的缺血﹑缺氧，致使血腦屏障被破壞及乳酸產生；GILL等[25]則認為，高血糖為細菌的產生﹑繁殖創造了有利而適宜的條件；SUI等[26]提出，高血糖能降低白細胞的吞噬功能和紅細胞的攜氧能力，從而加劇肺部微循環障礙，經以上機制，使腦卒中合并有糖尿病患者極易發生卒中相關性肺炎。其原因包括(1)胰島素相對或絕對分泌不足或抵抗，糖、脂肪﹑蛋白質代謝紊亂，致血管內皮特異性損傷和乳酸蓄積等加重了機體的防御功能減退，而易發生感染；(2)高濃度血糖致機體血滲透壓升高，使中性粒細胞的趨化、吞噬、殺菌能力降低及細胞免疫功能低下，致機體對感染的抵抗力降低，有利于病原菌生長繁殖[27]。

本研究發現，腦卒中的患者并發醫院感染的感染部位主要是泌尿系，病原菌多為革蘭氏陰性菌，同時患有糖尿病可能是醫院感染的獨立危險因素。因此，加強營養、增強機體的免疫力、控制并有效降低血糖是預防腦卒中患者發生醫院感染的重要措施。同時對不同的病因采用不同的防控措施，由于腦卒中是感染的危險因素，其防控感染措施尤為重要：(1)抗炎治療：CHEN等[28]研究指出，他汀類藥物有神經保護﹑限制損傷和防止腦卒中早期復發的作用，此外，JIN等經研究證實，辛伐他汀經減少脾臟的萎縮﹑肺部的細菌感染，而改善SIDS。目前炎癥干預措施包括：重組組織型纖溶酶原激活劑、阿司匹林及其他抗血小板聚集類藥物、他汀類藥、血管緊張素轉化酶抑制﹑血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥物等，這些藥呈現多效性，除有溶栓、 抗血小板、降膽固醇及降血壓等作用以外，其都具有抗炎作用。(2)抗交感神經的治療：ROMER等小鼠實驗發現，非選擇性的β1、β2腎上腺素受體阻滯劑(如普萘洛爾)以及下丘腦-垂體-腎上腺軸的激素受體拮抗劑(米非司酮)可明顯減小卒中后小鼠的梗死灶面積。SKYORA等發現，受體阻滯劑的應用能較好降低腦卒中患者卒中前以及卒中時的醫院獲得性肺炎的發病率及病死率。PRASS等[12]也證明β-腎上腺素能受體阻滯劑可極大減少卒中后的病死率。(3)干細胞的外周免疫療法：針對腦卒中后外周免疫功能的調節，HU等發現，骨髓間充質干細胞(MSC)所衍生的胞外囊泡(EV)是細胞通訊的重要材料，其穩定性較好，可加速神經功能的恢復。YAN等研究后發現，腦卒中后24 h 移植人臍血干細胞( HUCBC)能修復腦缺血所致的血腦屏障的損傷，使炎癥因子的釋放減少，從而起到神經保護作用。

本研究也表明，缺血性腦卒中病程，致殘率、病死率都有明顯差異，與報道相同，故我們還應積極采取其他的防控措施。(1)加強對原發病的診治的同時、嚴格管控抗生素的使用，積極防治并發癥的發生；(2)密切關注年齡較大的患者，增加康復，增強患者自身抵抗力，加強營養及支持治療，以縮短住院時間；(3)加強護理及消毒隔離管理，如需行侵入性操作，應嚴格無菌技術操作，及時排痰等，從而改善患者的預后。