巨大型顱內動脈瘤顯微外科手術臨床分析

李彥釗 孫丕通 鄧東風 孫 晶 郎明非 曲曉揚 張緒新

大連大學附屬中山醫院神經外科，遼寧 大連 116001

巨大型顱內動脈瘤(giant intracranial aneurysm)是指瘤體最大直徑>25 mm的動脈瘤，臨床主要表現為出血、缺血及占位效應，發生率占顱內動脈瘤的3%～13．5%[1-2]。由于巨大動脈瘤體積大，占位效應明顯，分離過程中極易破裂出血，手術難度大，致殘、致死率高，KATZB等[3]報道對于巨大型動脈瘤，動脈瘤不全夾閉率和載瘤動脈狹窄率高達15%以上。本文回顧分析大連大學附屬中山醫院2006-01—2017-06收治的36例巨大動脈瘤患者，均成功行開顱手術夾閉、切除。

1 資料與方法

1．1一般資料本組36例巨大顱內動脈瘤患者，男17例，女19例；年齡22～76歲，平均43．6歲；首發癥狀：癲癇7例，腦出血3例，頭痛3例，神經功能障礙2例。

1．2臨床表現以自發性蛛網膜下腔出血為首發癥狀21例，動眼神經麻痹4例，癲癇2例，頭痛3例，肢體偏癱2例，視力下降4例，意識障礙1例。

1．3影像學資料術前影像學資料包括頭部CT、MRI、CTA以及DSA，所有患者術前行CTA和(或)DSA檢查后進行動脈瘤測量，直徑均>25 mm。其中合并血管畸形2例，普通動脈瘤8例；巨大型動脈瘤位于頸內動脈海綿竇段6例，眼動脈段5例，后交通段11例，脈絡膜前動脈段3例，大腦中動脈M1段3例，前交通段4例，基底動脈分叉處4例；動脈瘤最大者為右側大腦中動脈M1段，頸寬約2 cm，大小約12.5 cm×7.0 cm×8.0 cm。

1．4手術方法36例患者均行開顱顯微手術治療，選擇翼點入路或擴大翼點入路，采用直接瘤頸夾閉和塑形夾閉34例，行動脈瘤孤立血管重建術1例，包裹術1例。8例合并普通動脈瘤一期夾閉3例，二期夾閉5例。2例合并血管畸形二期手術切除1例，隨診觀察1例。

2 結果

GOS評分情況：31例良好，4例輕殘，無死亡。其中最大1例動脈瘤患者術前偏癱、意識障礙，術后第2天清醒，1個月后行走自如。術后3個月復查CTA和(或)全腦血管造影證實顱內動脈瘤完全消失。

3 討論

巨大型顱內動脈瘤是指最大外徑>25 mm的顱內動脈瘤[4]，具有顯著占位效應，手術治療不僅有血管性疾病的技巧，還有腫瘤性疾病的特點。由于巨大動脈瘤的顯著占位效應，使手術空間狹小，分離、顯露困難，加之動脈瘤頸寬、瘤體壁薄、易破裂出血、穿支血管及周圍重要解剖結構的保護，使手術難度加大，致殘率和病死率增高。手術成敗的問題包括載瘤動脈近心端的控制、動脈瘤大小影響視野、動脈瘤頸寬泛、復雜的分支和穿支血管、腔內血栓形成、載瘤動脈壁粥樣硬化及發育異常[5]。諸多研究報道動脈瘤破裂與其部位有關，前交通動脈及后交通動脈是動脈瘤破裂風險最高的部位[6-8]。此外，動脈瘤形狀也被認為與動脈瘤的破裂相關[9]。MAHTA等[10]報道此類動脈瘤的病死率和致殘率均為20%左右。SCOZZAFAVA等[11]報道有癥狀的巨大動脈瘤如不及時采取治療措施，80%的患者5 a內死亡或完全喪失獨立生活能力。研究報道，巨大動脈瘤的占位效應致腫塊壓迫現象2 a內達65%～100%，常由于腦缺血致神經功能障礙或由于SAH死亡[12]。VILLABLANCA等[13]研究顯示相對于穩定的動脈瘤，不斷生長的動脈瘤破裂風險增高達20倍。BRINJIKJI等[14]研究表明，直徑>1 cm的增長顱內動脈瘤年破裂率顯著高于直徑<1 cm的動脈瘤，不規則動脈瘤的年破裂率顯著高于囊性動脈瘤。因此，應采取積極的治療措施。治療方法有開顱手術夾閉及血管內彈簧圈栓塞。國際上兩項大型臨床試驗BART及ISAT比較了兩者的優劣，前者表明開顱手術夾閉動脈瘤有更高的夾閉率及更低的復發率，后者顯示介入栓塞效果優于開顱夾閉術；但兩種方法預后無明顯區別[15-16]。術前血流動力學改變的評估非常重要，科學的手術方案是決定治療效果的關鍵[17-18]。巨大動脈瘤治療以開顱手術夾閉為主，不管對于破裂、未破裂動脈瘤，還是復雜動脈瘤等，手術夾閉被認為是能夠對瘤體達到最好的循環上的解剖分離效果。因血管內治療發展到今天，仍無法滿意地閉塞巨大動脈瘤的瘤腔，且無法解決占位效應[19]，但血管內治療仍有不可或缺的輔助作用。對于寬頸動脈瘤，以往手術多采用支架輔助治療，但動脈瘤復發率比開顱手術高。近年來，血流導向裝置逐漸應用于臨床，血流導向裝置是一種密網支架，金屬覆蓋率達30%～50%，遠高于傳統支架[20-22]。本組擇期手術患者術前常規行Matas試驗，Matas試驗可以增加患者對缺血的耐受能力，延長載瘤動脈臨時阻斷時間。球囊閉塞試驗將同側頸內動脈完全閉塞后觀察患者的意識改變，從而判斷患者對缺血的耐受能力，發現對有條件的患者術前行球囊閉塞試驗是個很好的選擇，可以避免Matas試驗不確定性。但球囊閉塞試驗有其局限性，不能了解血流代償能力及代償程度，不能在短時間內多次進行檢查，有文獻報道即使術前球囊閉塞試驗陰性，仍有4%～15%的缺血事件發生[23]。

術前行全腦血管造影檢查對術前評估意義重大，不僅可以了解動脈瘤內血流情況以及載瘤動脈、穿支動脈、瘤頸寬度等情況，DSA檢查時還可以壓迫病灶側頸動脈，行對側頸動脈造影術，了解前交通動脈及后交通動脈的側支循環情況。側支循環良好的病例，如果手術失敗，即使做頸動脈閉塞也不會產生嚴重不良后果，這對于術者來說，無疑是一種安全保障，使術者無后顧之憂。

巨大動脈瘤體積大，位置深藏，常有重要穿支血管從其發出，瘤頸寬，瘤體形態不規則，常伴有血栓、鈣化及粥樣硬化改變，導致治療難度大，預后差[24-25]。術前應根據頭CT、MRI、CTA、DSA等檢查制定周密的手術計劃(圖1A～C)，包括手術入路選擇、術中可能出現的風險。本組最大動脈瘤患者術前做詳細討論后制定了完善的術前準備，動脈瘤夾使用專門定制的超長夾，以確保手術萬無一失。手術夾閉風險主要是圍手術期動脈瘤破裂出血，在圍手術期，尤其手術過程中自始至終都需要將防止動脈瘤破裂放在首位。全身麻醉、開顱過程中都會對顱內壓產生影響，術中對破裂動脈瘤的緊急處理也很復雜，一旦處理不慎易導致手術失敗或留下后遺癥。即使手術夾閉成功，癲癇發生率也較高[26-28]。

手術療效與病情分級、動脈瘤部位及術者技巧有密切關系。以本組最大的動脈瘤為例，為確保手術成功，先將頸內動脈頸段暴露待用，開顱剪開硬腦膜后，于腦表面可見部分動脈瘤瘤體分離側裂，緩慢釋放腦脊液，待腦組織塌陷完全后，牽開額葉及顳葉，暴露頸內動脈、右側大腦中動脈M1段，向遠心端分離至M1分叉處可見一支血管膨大形成動脈瘤，頸寬約2 cm，分離瘤頸后，先行阻斷大腦中動脈近心端，以兩枚特制動脈瘤夾夾閉動脈瘤，之后分離瘤體，剖開動脈瘤壁，見動脈瘤內血液分層，部分血栓形成，切除動脈瘤及瘤內血栓，術后復查相關血管檢查，動脈瘤完全消失(圖1D～F)。

圖1 A：右側大腦中動脈M1段巨大型動脈瘤術前CT平掃，占位效應明顯；B～C：右側大腦中動脈M1段巨大型動脈瘤術前DSA、 CTA示動脈瘤巨大合并血管畸形；D：巨大型動脈瘤術后CT平掃，占位效應解除；E～F：巨大型動脈瘤術后DSA、 CTA對比術前動脈瘤完全消失Figure 1 A：The preoperative CT scan of the large aneurysm of the M1 segment of the right middle cerebral artery，the occupancy effect is obvious；B-C：Right cerebral artery M1 segment giant aneurysm preoperative DSA，CTA shows aneurysm huge vascular malformation；D：CT scan of giant aneurysm after operation，the effect of the occupancy is lifted；E-F：DSA，CTA，and preoperative aneurysm disappear completely after operation of giant aneurysm

有文獻報道，動脈瘤的瘤囊巨大，瘤囊內血栓、鈣化，并有重要分支血管發出無法塑形夾閉，可采用搭橋、動脈瘤近端夾閉或孤立的手術方法[29-32]。對薄壁無血栓動脈瘤直接穿刺瘤體抽吸，對血栓性動脈瘤可行瘤體切開取栓減壓使瘤體塌陷，動脈瘤塑形后放置動脈瘤夾。術后給予預防血管痙攣是必不可少的治療方法。夾閉過程必須確保血管主干及分支無堵塞，從血管內側壁發出的所有穿支動脈沒有被瘤夾葉片夾住。顱內大型及巨大型動脈瘤有兩種類型，一種是血栓性動脈瘤，一種是非血栓性動脈瘤。血栓性動脈瘤發生率是非血栓性動脈瘤的1/3。一般認為是因動脈瘤巨大，動脈瘤瘤囊內出現“湍流”，致血流動力學改變，血液通過動脈瘤時速度減慢，逐漸形成。

本組巨大型顱內動脈瘤手術夾閉及切除成功，提示對于巨大型顱內動脈瘤患者，術前充分準備，采取正確的手術方法和技巧，可以獲得良好的手術效果。