后循環(huán)缺血性腦卒中患者尿酸水平及其他相關(guān)危險因素的研究

柯先金 蔡志榮 孫 波 王 強

1)江蘇大學附屬醫(yī)院(江濱醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001 2)淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223300 3)江蘇大學醫(yī)學院預(yù)防醫(yī)學系，江蘇 鎮(zhèn)江 2012013

后循環(huán)缺血性腦卒中因解剖結(jié)構(gòu)復雜，損害后臨床癥狀表現(xiàn)形式多樣，時有體征不典型，易被誤診，延誤治療，早期識別困難且病情易進展，使得疾病本身或出現(xiàn)的并發(fā)癥給患者及其家庭和社會帶來沉重負擔[1]。隨著人們對后循環(huán)缺血性腦卒中認識的提高和不斷深入的研究發(fā)現(xiàn)，前后循環(huán)梗死雖具有高度相似的危險因素，但后循環(huán)缺血性腦卒中的危險因素具有其獨自特點。高尿酸血癥被人們稱為“第四高”，血清尿酸是嘌呤物質(zhì)在體內(nèi)經(jīng)黃嘌呤氧化酶催化作用下的代謝終產(chǎn)物。既往研究普遍認為，高尿酸血癥是缺血性腦卒中的發(fā)生和預(yù)后不良的危險因素[2-3]，但近些年來研究發(fā)現(xiàn)其對腦組織具有保護作用[4-7]。因此，高尿酸血癥與缺血性腦卒中的關(guān)系存在爭議。本研究探討其在前后循環(huán)梗死危險因素是否存在差異，尿酸水平的不同對后循環(huán)缺血性腦卒中的判斷是否具有一定的指導意義。

1 對象和方法

1．1納入對象納入的1 843例急性缺血性腦卒中患者來自于2011-02—2017-03入住江蘇大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入組標準：(1)發(fā)病1周內(nèi)就診的急性缺血性腦卒中患者；(2)急性缺血性腦卒中的診斷標準符合1995年全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制訂的標準，并通過頭顱CT或MRI檢查確診為新發(fā)的缺血性腦卒中；(3)頭顱CT/MRI顯示的責任病灶與臨床癥狀一致；(4)排除合并其他的腦內(nèi)器質(zhì)性病變，如腦腫瘤。按照梗死部位不同分為后循環(huán)缺血性腦卒中組(658例)和前循環(huán)缺血性腦卒中組(1 185例)。

1．2研究方法

1．2．1 一般人口學和臨床基線資料：收集統(tǒng)計年齡、性別、既往病史、吸煙史和相關(guān)實驗室指標：空腹血糖(Glu)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、D-二聚體(DDI)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及血漿同型半胱氨酸(Hcy)。

1．2．2 影像學檢查評估：所有納入患者入院時常規(guī)進行頭顱CT平掃檢查，入院后進一步行頭顱MRI平掃及頭顱MRA檢查或復查頭顱CT和(或)頭顱CTA。

2 結(jié)果

后循環(huán)缺血性腦卒中組與前循環(huán)缺血性腦卒中組空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三脂、總膽固醇、尿酸、D-二聚體和糖化血紅蛋白方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除后循環(huán)缺血性腦卒中組D-二聚體水平低于前循環(huán)缺血性腦卒中組，余均高于前循環(huán)缺血性腦卒中組。見表1。

將所有納入患者因素首先進行單因素Logistic分析，結(jié)果顯示，2組間空腹血糖、尿酸和糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。再將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，2組間空腹血糖和尿酸差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示空腹血糖高和高尿酸為后循環(huán)缺血性腦卒中的獨立危險因素，其中尿酸水平高可能是后循環(huán)缺血性腦卒中的獨立危險因素。見表3。

表1 前后循環(huán)缺血性腦卒中組患者的基線資料比較

表2 后循環(huán)缺血性腦卒中患者單因素Logistic回歸分析

表3 后循環(huán)缺血性腦卒中患者的多因素Logistic回歸分析

3 討論

后循環(huán)缺血性腦卒中因其損害部位不同，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)各異，癥狀表現(xiàn)多樣且體征不典型，有人稱其為“變色一條龍”[8]，這給早期識別診斷帶來很大困難，且人們對其認識遠遠低于前循環(huán)缺血性腦卒中。因此，通過某些臨床生物標志物對其早期作出識別具有重要意義。高尿酸血癥是否是腦卒中的危險因素，目前學界頗受爭議，但本研究提示尿酸水平高可能是預(yù)測后循環(huán)缺血性腦卒中的獨立危險因素。

目前認為，動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血性腦卒中的主要病因，動脈粥樣硬化導致血管狹窄或閉塞引起腦供血區(qū)低灌注、原位血栓形成以及不穩(wěn)定斑塊脫落出現(xiàn)動脈-動脈栓塞，椎動脈顱內(nèi)段和起始段是常見的好發(fā)部位，其中后循環(huán)缺血性腦卒中的最常見的發(fā)病機制是栓塞，還包括穿支動脈病變，形成腦橋、中腦和丘腦部位的腔隙性腦梗死[9]。

導致后循環(huán)缺血性腦卒中主要危險因素：(1)不可干預(yù)的性別、年齡、遺傳史和種族。(2)可干預(yù)的因素包括運動缺乏、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、TIA或腦卒中病史及周圍血管病等危險因素[10-12]。本研究提示，空腹血糖高和高尿酸水平為后循環(huán)缺血性腦卒中的獨立危險因素。后循環(huán)缺血性腦卒中主要病理學基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，栓塞是重要機制。尿酸具有促進動脈粥樣硬化形成作用，其可能作用機制：(1)加速動脈粥樣硬化發(fā)生：首先，尿酸使機體產(chǎn)生的過多活性氧簇(ROS)，形成強氧化劑和尿酸結(jié)晶沉積在血管壁導致炎癥反應(yīng)產(chǎn)生過多炎癥因子損傷血管內(nèi)膜[13]。其次，尿酸進入平滑肌細胞，激活細胞內(nèi)多條信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)，導致血管平滑肌細胞過度增殖[14]。促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)主要是血管內(nèi)皮細胞損傷和平滑肌細胞增殖。(2)促進炎性反應(yīng)及氧化作用：尿酸可激活血管緊張素系統(tǒng)，增加血管緊張素Ⅱ表達，降低一氧化氮的活性，以及刺激內(nèi)皮細胞產(chǎn)生更多的ROS[15]，還可激活刺激機體產(chǎn)生一系列炎性因子對血管造成損傷。(3)促進血栓形成：尿酸可直接損傷血管內(nèi)膜，并促使激活血小板黏附和大量聚集，進而導致血栓形成[13]；另外，ROS的增多導致過氧化反應(yīng)增強，出現(xiàn)紅細胞的變形能力明顯下降，血液黏稠度增高，使得血栓易形成[15]。(4)加速高血壓發(fā)生：尿酸還可促使腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活，抑制一氧化氮合成，導致系統(tǒng)血管阻力增加[16]，并與高血壓協(xié)同作用加速動脈粥樣硬化進展。(5)導致機體代謝紊亂：高尿酸血癥患者常合并高脂血癥、高血壓和糖尿病以及體型肥胖，這些被認為是代謝綜合征的危險因素，本研究也提示，高血糖與高尿酸并存。有研究認為，尿酸水平升高伴空腹血糖受損患者發(fā)展成為糖尿病的風險明顯增高，也有研究表明其為2型糖尿病的獨立危險因素[17-18]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，尿酸對機體有利的一面，其具有抗氧化腦保護作用[19]，這可能與尿酸水平不同有關(guān)[20]。本研究還提示，空腹血糖高為后循環(huán)缺血性腦卒中的獨立預(yù)測因素，按TOAST分型，大動脈粥樣硬化血管病變是后循環(huán)缺血性腦卒中主要類型[21]，且糖尿病和高血壓為大動脈粥樣硬化血管病變的危險因素[22-28]。同時還可能與尿酸促進高血壓及糖尿病的發(fā)生有關(guān)，從而協(xié)同促進動脈粥樣硬化的進一步惡化發(fā)展[29-31]。本研究單因素Logistic回歸分析提示糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計學意義，但多因素Logistic回歸分析未表明高血壓和糖化血紅蛋白是獨立的危險因素，可能與樣本量及2組樣本量不均衡有關(guān)。

后循環(huán)缺血性腦卒中因其早期識別較困難，所占缺血性腦卒中比例相對較低，易延誤治療且有較高的致殘率及致死率。因此，對其早期預(yù)防，及時判斷，積極治療尤為重要。本研究提示，尿酸可能是后循環(huán)缺血性腦卒中的獨立危險因素，但此研究為單中心研究，有待于多中心臨床研究加以證實。