跟骨骨折畸形愈合踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)治療研究

劉向陽 容智敏 鄧仁椿

廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣東惠州 516000

跟骨骨折多系由高空跌下和車禍等高能量外傷因素引起的跗骨骨折，該部位不僅解刨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也在人體行走及負重中扮演重要角色；加之跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，故一旦出現(xiàn)骨折后便會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮，使跟骨變性，并造成骨折部位畸形愈合；且損傷關(guān)節(jié)面在早期便會發(fā)生一系列生理病理變化，不僅使足的整體形態(tài)及正常力學(xué)傳導(dǎo)途徑發(fā)生改變造成疼痛，也為關(guān)節(jié)運動及行動帶來極大負面影響[1]。其中又以踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬較為常見，當(dāng)今臨床對跟骨骨折畸形愈合踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)治療方式主要包括距下關(guān)節(jié)松解術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，但在臨床實踐中采取何種術(shù)式能使患者取得最大治療的獲益仍有爭議[2]。本文著重研究根骨骨折畸形愈合踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)的近遠期手術(shù)效果，旨在改善此類患者的手術(shù)治療效果，減輕患者疼痛，提高患者行走及勞動能力，創(chuàng)造良好的社會效益及經(jīng)濟效益。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2012年1月～2015年4月收治的60例跟骨骨折畸形愈合踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。其中觀察組男26例，女4例，年齡19～50歲，平均（39.45±4.29）歲，雙足受累6例，單足受累24例，合并sanders CTⅠ型[3]17例，Ⅱ型13例；對照組男27例，女3例，年齡18～50歲，平均（38.64±4.02）歲，雙足受累5例，單足受累25例，合并sanders CTⅠ型20例，Ⅱ型10例。兩組性別、年齡、足部受累情況、損傷類型等基線資料對比無差異，具可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）既往有6個月以上的跟骨骨折病史；且參與研究時跟骨骨折已愈合，但經(jīng)康復(fù)鍛煉等保守治療后未見功能明顯改善；（2）踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬，伴活動受限，運動時足部疼痛，并影響正常行走；（3）Stephens 及Sanders CT 跟骨畸形愈合的分型，Ⅰ型及Ⅱ型患者；（4）皮膚無破潰感染及骨髓炎表現(xiàn)；（5）自愿簽署手術(shù)及研究知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）不符合納入標準患者；（2）踝關(guān)節(jié)有皮膚破潰感染或氣壓骨關(guān)節(jié)疾病（骨外露、骨髓炎）患者；（3）依從性不佳或合并全身性疾病等手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

兩組麻醉方式均由麻醉師依據(jù)患者實際情況決定（對照組腰麻14例、硬外膜麻醉12例、全身麻醉4例；觀察組腰麻13例、硬外膜麻醉13例、全身麻醉4例，兩組麻醉方式對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義），指導(dǎo)患者進行體位擺放后，常規(guī)消毒后鋪設(shè)無菌手術(shù)巾。

1.3.1 對照組行距下關(guān)節(jié)融合術(shù) 取合適入路（跟腱后外側(cè)縱切口經(jīng)Gallie入路及后正中跟腱“Z”形切開經(jīng)跟腱入路），剝離跟骨骨膜并充分顯露跟骨外側(cè)骨突，明確距下關(guān)節(jié)位置，對距下關(guān)節(jié)囊內(nèi)外側(cè)進行松解后撐開距下關(guān)節(jié)，并使用牽開器牽開跟骨與脛骨內(nèi)側(cè)，充分顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面并清理關(guān)節(jié)軟骨，待關(guān)節(jié)軟骨清理結(jié)束后將軟骨下骨打毛糙并鉆孔（孔深5～10mm，鉆頭2.5mm）。再將自取骨體植入距下關(guān)節(jié)，在X線片引導(dǎo)下確認足力線無誤后采用空心釘固定并行常規(guī)縫合，術(shù)后無需放置引流導(dǎo)管，短腿石膏前后托固定45d。術(shù)后在患者耐受情況下行足部主動訓(xùn)練及下地負重訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組行距下關(guān)節(jié)松解術(shù) 術(shù)中需醫(yī)者依據(jù)患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻程度選取不同手術(shù)切口，針對內(nèi)外翻明顯改善患者，手術(shù)切口應(yīng)取外踝上方5cm處，行縱切口，切口長度約5cm，以顯露腓骨長、短肌，將腓骨長肌按“Z”型延長，腓骨短肌腱性部分切斷，操作時務(wù)必保留肌腹連續(xù)性，術(shù)中對被動活動距下關(guān)節(jié)行手法松解，術(shù)后內(nèi)翻位石膏固定；針對內(nèi)外翻無明顯改善患者，則將切口置于外踝前下方，即跟腱前緣和腓骨后緣的中點斜向第 5 跖骨底近端行10cm斜向切口，術(shù)中需在充分保護腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的基礎(chǔ)上暴露腓骨肌腱、距下關(guān)節(jié)及跟骨外側(cè)壁，松解腓骨肌腱與跟骨粘連部分，并結(jié)合術(shù)前影像檢查及術(shù)中所見，自跟骨結(jié)節(jié)向跟骰關(guān)節(jié)將跟骨增生的外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)周圍增生骨質(zhì)鑿除，使顯露的距下關(guān)節(jié)與后距下關(guān)節(jié)跟骨關(guān)節(jié)面的角度保持在30°，術(shù)中結(jié)合手法松解被動活動跟骨以增加內(nèi)外翻活動，在維持腓骨肌支持帶完整性及正常張力的基礎(chǔ)上確保腓骨肌腱的運動范圍及程度，若行松解后跟骨內(nèi)外翻效果未見顯著改善，可通過適當(dāng)延長腓骨肌腱來增加跟骨被動內(nèi)、外翻運動范圍。術(shù)后使用常規(guī)無菌生理鹽水沖洗切口后去除止血帶并止血，常規(guī)放置引流條，并深層縫合切口，將足部切口包扎。同時，完成手術(shù)時及術(shù)后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，術(shù)后24d便可拔除引流導(dǎo)管，并預(yù)防性使用抗生素藥物，術(shù)后2d行足部主動功能訓(xùn)練，術(shù)后3周去掉石膏行下地負重訓(xùn)練。

1.3.3 術(shù)后隨訪 兩組術(shù)后隨訪6～24個月，平均15個月，隨訪內(nèi)容為復(fù)查跟骨X線片，監(jiān)測距下關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)面及跟骨力線情況、術(shù)后足部功能及疼痛改善情況，以追蹤手術(shù)效果。

1.4 觀察指標

（1）近期療效[4]：兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后6個月行患足側(cè)軸位X線片，測量Gissane 角（跟骨交叉角）、B?hler 角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）、Perie角（跟骨內(nèi)外面作切線的延長線，在后方相交的夾角，正常值為 15°～17°）的大小變化情況。（2）遠期療效：采用Maryland Foot Score[5][足部 Maryland 的評分系統(tǒng)，包括功能（55分）和疼痛（45分）兩個維度，分值越高，足部疼痛越輕，功能越佳]評價手術(shù)前、術(shù)后12個月時兩組患者足部疼痛及功能的改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析軟件為SPSS18.0，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)松解術(shù)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的近期療效比較

治療前，兩組 Gissane 角、B?hler 角、Perie角比較無差異（t=0.163、0.449、0.348，P=0.870、0.654、0.728）；治療后，兩組 Gissane 角、B?hler 角、Perie角均有顯著改善，組內(nèi)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察 組：t=9.132、9.952、7.829，均 P=0.000；對 照 組：t=9.120、10.206、8.030，均 P=0.000），但 組 間 治 療后對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.287、0.970、1497，P=0.774、0.335、0.139），見表 1。

表1 關(guān)節(jié)松解術(shù)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的近期療效比較（x ± s，°）

表2 關(guān)節(jié)松解術(shù)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效比較 （x ± s，分）

2.2 關(guān)節(jié)松解術(shù)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的遠期療效比較

治療前，兩組足部 Maryland 的評分系統(tǒng)中功能、疼痛等維度評分及總分對比無差異（t=0.753、0.202、0.254；P=0.454、0.840、0.800）；治 療 后，功能、疼痛及總分值均顯著上升（觀察組：t=10.092、7.892、8.863，均 P=0.000；對照組：t=4.692、4.390、4.535；均 P=0.000），且觀察組足部 Maryland 的評分系統(tǒng)各維度分值及總分值均高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.611、3.330、3.856，P=0.000、0.001、0.000），見表 2。

3 討論

踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬作為跟骨骨折后十分常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制可歸結(jié)于以下兩點，一是部分患者在跟骨骨折后行保守治療或者手術(shù)治療治療時，關(guān)節(jié)面未得到有效、準確復(fù)位，從而導(dǎo)致跟骨高度丟失，并最終使距骨的原始角度和方向發(fā)生改變，造成踝關(guān)節(jié)解剖構(gòu)造及生物力學(xué)異常，進而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動受限，最終引發(fā)前踝撞擊癥及僵硬等癥狀[6]；二是部分患者在出現(xiàn)跟骨骨折后后，因疼痛或其他因素未有效活動踝關(guān)節(jié)，致使踝關(guān)節(jié)運動不足而出現(xiàn)跟腱攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮，最終影響整個踝關(guān)節(jié)的正常活動[7]。對距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬的治療目前尚未有統(tǒng)一的術(shù)式和標準[8-9]。

而本研究對此類跟骨骨折愈合畸形踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)時發(fā)現(xiàn)，較距下關(guān)節(jié)融合術(shù)而言，兩者對Gissane 角、B?hler 角、Perie角等的改善程度相當(dāng)，不具顯著差異性，但前者在改善術(shù)后足部功能、疼痛上具顯著優(yōu)勢，因本研究所納入患者均為Sanders CT 跟骨畸形愈合分型Ⅰ型及Ⅱ型患者，故提示距下關(guān)節(jié)松解術(shù)治療此類患者不僅近期療效佳，對足部功能、疼痛的遠期改善效果亦更顯著。

距下關(guān)節(jié)融合術(shù)雖可顯著降低距下關(guān)節(jié)樣的發(fā)生率，在跟骨骨折的臨床 治療中發(fā)揮重要意義[10]，但隨著其臨床應(yīng)用愈漸廣泛，該術(shù)式限制后足活動范圍的局限性也日漸突出，而減少后足活動范圍則直接造成周圍關(guān)節(jié)面生物力學(xué)的改變，長此以往便可引起中后足關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，累及踝關(guān)節(jié)，使后足吸收震蕩、緩沖地面反作用力機制受限[11]；且距下關(guān)節(jié)功能的喪失還可累及踝關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)甚至跟骰關(guān)節(jié)，誘導(dǎo)上述關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎早期出現(xiàn)[12-13]；不僅如此，在本次30例距下關(guān)節(jié)融合術(shù)中，1例隨訪20個月時出現(xiàn)疼痛性距下關(guān)節(jié)炎，故需行二期融合術(shù)，為患者帶來二次手術(shù)痛苦。而距下關(guān)節(jié)松解術(shù)遵循跟骨解剖學(xué)構(gòu)造，更符合足部生物力學(xué)線條要求，最大限度的保留了距下關(guān)節(jié)功能的完整性，其不增加術(shù)后疼痛風(fēng)險，通過對距下關(guān)節(jié)淺層、中間層、深層等三層節(jié)后的進行松解，配合積極的術(shù)后功能鍛煉，已達到恢復(fù)距下關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能的目的[14-15]。

綜上所述：Sanders CT 跟骨畸形愈合分型Ⅰ型及Ⅱ型患者距下關(guān)節(jié)松解術(shù)不僅對Gissane 角、B?hler 角、Perie角均有顯著改善，且對足部功能、疼痛的改善作用更顯著。

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