無創(chuàng)通氣期間高濃度吸氧對慢性阻塞性肺疾病患者血氣指標的影響

吳曉文 黃奕榮 蔡東林

廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院呼吸內科，廣東汕頭 515154

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種老年病，是肺部對有害顆粒的一種異常炎癥反應，主要表現(xiàn)為氣流不完全可逆受限，急性加重時常常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[1]，預后較差。目前，對COPD患者的治療，除常規(guī)解除呼吸道梗阻、控制感染、維持水電解質及酸堿平衡外，主要采取機械通氣的手段[2]，通過建立人工氣道來改善氧合、糾正患者呼吸衰竭。近年來，隨著醫(yī)療技術提高及長時間機械通氣對患者呼吸道感染的高風險，無創(chuàng)通氣作為更優(yōu)替代逐漸被廣泛應用。在無創(chuàng)通氣中，患者的吸氧濃度控制是臨床操作的重點與難點，若氧流量過低達不到預期改善氧合，濃度過高會加重患者缺氧程度[3]。本文通過對進行無創(chuàng)通氣的患者分別予以高濃度吸氧或常規(guī)濃度吸氧，分析患者血氣指標的變化，為臨床吸氧濃度的選擇提供依據(jù)。

表1 兩組患者治療前后血氣指標變化情況比較（n=27，x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2017年6月在我院呼吸科治療的54例COPD患者，隨機分為觀察組與對照組，各27例。觀察組中，女17例（63.0%），男10 例（37.0%），平均年齡（72.5±6.3）歲；病程11～42年，平 均（25.3±4.8）年；對 照 組 中，女16例（59.3%），男 11例（40.7%），平均年齡（73.1±5.8）歲；病程12～44年，平均（24.9±5.2）年。所有患者均首次采用無創(chuàng)通氣治療，動脈血氧分壓（PaO2）＜ 60mm Hg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45mm Hg；所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會關于慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）的診斷標準[4]：（1）有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險因素病史；（2）行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，即明確存在持續(xù)的氣流受限，并除外其他疾病引起；（3）X線征象為肺過度充氣。排除肺水腫、肺栓塞、肺腫瘤、肺結核等其他疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均知情且簽署同意書。

1.2 方法

對入選患者行常規(guī)體檢，測血氣指標，包括pH值（pH）、血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等；行常規(guī)藥物、心電監(jiān)護及無創(chuàng)通氣治療，嚴格按照“無創(chuàng)通氣適應證及操作方法”[5]進行實施，呼氣壓力設置為6cm H2O，吸氣壓力設置為13cm H2O，采用無創(chuàng)呼吸機吸氧，觀察組吸入氧濃度為5L/min治療，對照組吸入氧濃度為2L/min治療；持續(xù)治療7d。對兩組患者密切監(jiān)護，出現(xiàn)病情變化及時記錄處理，必要時給予氣管插管。

1.3 觀察指標

于治療前、治療后7d對兩組患者血氣進行采集與分析，血氣分析標本由含肝素鈉注射器抽取患者動脈血2mL獲得，全自動血氣分析儀采用美國麥迪卡MEDICA Easy Blood Gas，獲取并記錄兩組患者血氧 pH 值（pH）、血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。對治療后兩組患者的疾病轉歸情況進行記錄，包括插管人數(shù)、住院時間及病死人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標變化情況比較

無創(chuàng)通氣期間兩組患者血氣指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7d后，兩組的血氣指標均較治療前改善，但觀察組患者血氧pH值明顯低于對照組、血氧分壓（PaO2）明顯高于對照組、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療轉歸情況比較

無創(chuàng)通氣不同氧濃度治療后，觀察組患者發(fā)生插管率為3.7%，明顯低于對照組14.8%；觀察組住院時間為（18±11）d，與對照組（23±14）d相比明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組病死率為0，與對照組（3.7%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療轉歸情況比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作為慢性呼吸系統(tǒng)中的常見病、高發(fā)病，不但患病人數(shù)呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，而且隨著年齡的增加，患病幾率明顯增加，晚期COPD患者極易發(fā)生呼吸衰竭，且致殘率與致死率較高[6]。據(jù)報道，在美國因并發(fā)呼吸衰竭而死亡的COPD患者死亡率逐年升高，由于肺功能進行性的損害，患者往往面臨著生活質量下降、勞動力喪失等問題，甚至會出現(xiàn)心理疾病等[7]。

目前，臨床對慢性阻塞性肺疾病主要治療措施為基礎疾病治療、對癥治療、抗生素抗感染及吸氧治療，加重期應聯(lián)合支氣管擴張劑、茶堿、利尿劑、強心藥及糖皮質激素等緩解癥狀。對COPD患者來說，吸氧治療是關鍵，臨床氧療主要結合三種方式，有創(chuàng)機械通氣、無創(chuàng)機械通氣及無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫機械通氣。有創(chuàng)機械通氣由于人工通道的建立，會增加感染的發(fā)生率，延長患者病程，增加患者痛苦；而無創(chuàng)通氣采用無創(chuàng)操作并綜合其他有創(chuàng)通氣的優(yōu)點，不但降低氣管插管的發(fā)生率，也可以縮短患者病程，臨床應用越來越多[8]。

臨床常用吸氧方式主要有面罩與經(jīng)鼻導管，面罩吸氧適于需要高濃度的患者，但在臨床應用過程中，患者往往由于閉塞拘束感過強而不能耐受長時間吸氧，且會嚴重影響患者進食。Tiruvoipati等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與高流量面罩吸氧相比，患者對經(jīng)鼻導管高流量吸氧的耐受也更好。本研究綜合患者及醫(yī)療條件等因素，對患者采用鼻導管吸氧。在COPD患者給氧濃度上，傳統(tǒng)為避免高氧濃度對呼吸系統(tǒng)的抑制與CO2潴留的加重，多采用低濃度給氧，這也一直被許多臨床專家所認可。但持續(xù)低濃度給氧難以使患者的低氧血癥得到糾正，而長期持續(xù)的低氧血癥對患者的心、肺功能造成難以逆轉的損傷[10]。本研究對患者無創(chuàng)通氣期間給予不同濃度的氧氣，研究分析高濃度氧對COPD血氣指標的影響。而血氣分析作為氧療效果觀察的確切有效的指標[11]，在對患者進行氧療時，也要及時進行檢測分析。

本研究中，兩組患者在無創(chuàng)通氣治療期間，血氣指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療7d后，治療7d后，兩組的血氣指標均較治療前改善，但觀察組患者血氧pH值、血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）相比于對照組，都有明顯的改善，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明適當?shù)母邼舛冉o氧不但可以糾正患者的高碳酸血癥，還可以顯著改善氧合，改善患者的組織缺氧。Sreenan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高流速正壓氧療技術應用鼻導管吸氧將氧流量調至1～2L/min時，即可產(chǎn)生正壓通氣作用；當鼻導管吸氧流量達8L/min時，產(chǎn)生的正壓值約為0.490kPa。應用高流速正壓氧療技術可以保證患者在自主呼吸狀態(tài)下維持有效氣道壓，促進CO2的排出，防止肺泡萎陷，促進肺復張，從而降低氣道阻力，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，改善患者通氣[13-14]。與對照組相比，觀察組插管率降低，住院時間也明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示無創(chuàng)通氣期間高濃度吸氧對于COPD患者具有良好的治療效果，適當高濃度吸氧可以降低患者呼吸消耗，緩解患者癥狀，保護重要臟器及功能，不但有效改善患者的血氣指標，還可以降低患者不良事件的發(fā)生率，提高生存質量。以往高濃度吸氧多用于缺氧新生兒治療，但目前也陸續(xù)有其他年齡層的相關研究顯示[15]，對呼吸衰竭患者予以高濃度鼻導管給氧可降低其呼吸頻率，并明顯改善其氧合情況。

綜上所述，在無創(chuàng)通氣期間給予COPD患者高濃度吸氧可有效改善其血氣指標，并降低插管率，縮短住院時間。

[1] 蘭豐鈴，王勝鋒，曹衛(wèi)華，等.慢性阻塞性肺疾病危險因素流行病學研究新進展[J].中華疾病控制雜志，2014，18（10）：998-1002.

[2] Heindl W.Ventilation therapy for patients with COPD[J].Wien Med Wochenschr，2005，155（5-6）：112-117.

[3] 白俊杰，陸志毅，高源根，等.無創(chuàng)正壓通氣輔助治療慢性阻塞性肺疾病伴慢性呼吸衰竭54例臨床分析[J].白求恩醫(yī)學雜志，2015，13（4）：378-379.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，46（1）：8-17.

[5] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[6] 施暢，陳少賢.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的治療[J].國際內科學雜志，2007，34（2）：77-80.

[7] 林志勇，曾軍，馬為.無創(chuàng)通氣治療COPD合并呼吸衰竭的失敗原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15（16）：2233-2234.

[8] Attar-Zadeh D.The latest treatments for chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest，2015，13（11）：538-549.

[9] Tiruvoipati R，Lewis D，Haji K，et al. High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask：a randomized crossover trial in extubated patients[J].J Crit Care，2010，25（3）：463-468.

[10] 儲蘊，郭闖，趙麗艷.經(jīng)鼻高流量吸氧與無創(chuàng)機械通氣治療術后呼吸功能衰竭的效果比較[J].中國實用護理雜志，2016，32（19）：1483-1485.

[11] 沈麗英.實用呼吸內科手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996.

[12] Sreenan C，Lemke R P，Hudson-Mason A，et al.Highflow nasal cannulae in the management of apnea of prematurity： a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure[J].Pediatrics，2001，107（5）：1081-1083.

[13] Ward JJ.High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients[J].R espir Care，2013，58（1） ：98-122.

[14] 錢利華.BIPAP無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18（12）： 2243-2244.

[15] 尹明，沈洪.經(jīng)鼻導管濕化高流量吸氧能否減少呼吸衰竭成人患者的插管率[J].中華危重病急救醫(yī)學，2012，24（2）：68-69.