選擇性痔上黏膜切除釘合術和痔上黏膜環切釘合術治療環狀混合痔的優劣差異

黃國鋒 邱光明 周明珠

廣東省河源市人民醫院肛腸科，廣東河源 517000

內痔相應部位的外痔血管融合形成混合痔?；旌现袒颊吲R床癥狀包括外痔和內痔的癥狀，嚴重的癥狀表現為環狀痔脫出，這種癥狀稱之為環狀混合痔。環狀混合痔對患者生活質量產生嚴重影響，治療困難，因此環狀混合痔為肛腸科的一種難治病[1]。目前手術為主要治療方式，本文旨在探討選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）和痔上黏膜環切釘合術（PPH）治療環狀混合痔的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月～2017年8月間收治的40例環狀混合痔患者為研究對象，將其按照治療方法分為研究組（20例）和對照組（20例）。對照組男10例，女10例；年齡30～72歲，平均（47.4±4.9）歲，病程2～22年，平均（7.3±1.7）年。混合痔之內痔Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。研究組男11例，女9例；年齡31～74歲，平均（48.6±5.5）歲，病程2～23年，平均（7.6±1.5）年?；旌现讨畠戎挞蚱?例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。兩組間一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組予以TST治療：觀察環狀混合痔情況，并根據其特點放置開環式擴肛器，并在肛內置入三開口肛門鏡，充分暴露擬切除的痔區黏膜，后將肛門鏡固定。用 2-0后腹膜線于齒線上3～4cm作牽引縫合，保持縫合深度達黏膜下層。將TST一次性吻合器旋開至最大位置，將吻合器頭部置入肛門鏡內荷包縫合的平面以上，將荷包線收緊打結，并將縫線分別從吻合器兩側孔拉出，邊牽引邊旋緊吻合器，在此過程中要注意避免損傷女性陰道。松開保險擊發吻合器，停留30s后將吻合器旋開3/4圈后移出。對吻合口進行檢查，如果有出血情況，進行縫扎止血。如果有明顯外痔殘留予以切除[2]。

對照組予以PPH治療：放置擴肛器進行擴肛，在肛內置入透明肛鏡，拔出內栓后進行固定。在齒線3～4cm水平出用 2-0后腹膜線作環狀荷包縫合，將PPH吻合器旋開至最大位置，將吻合器的吻合頭伸入荷包縫合線上方，并將縫線分別從吻合器兩側孔拉出，邊牽引邊旋緊吻合器[3]，在此過程中要注意避免損傷女性陰道。擊發吻合器，停留30s后將吻合器旋開3/4圈后移出。對吻合口進行檢查，如果有出血情況，進行縫扎止血。如果有明顯外痔殘留予以切除。

1.3 療效判斷標準及觀察指標

臨床療效判定標準：患者臨床癥狀和體征完全消失判定為治愈；患者臨床癥狀基本消失判定為顯效；患者臨床癥狀顯著改善判定為有效；未達以上標準者判定為無效[4]?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）/總例數×100% 。

統計兩組患者手術時間、外痔切口數量及住院時間。

采用視覺模擬量表[5]評定兩組患者疼痛情況，分值越高表明患者疼痛越嚴重。

統計兩組患者術后初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄、尿潴留等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS21.0專業統計學軟件，以（x±s）或%表示結果數據，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，差異有統計學意義以P＜0.05表示。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果情況比較

研究組臨床有效率（100%）與對照組（100%）比較無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術情況及住院時間比較

兩組患者住院時間比較無統計學意義（P＞0.05），研究組手術時間長于對照組（P＜0.05），研究組外痔切口數量大于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義，見表2。

2.3 兩組患者術后疼痛情況比較

研究組患者術后1、2、3d時疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。見表 3。

表1 兩組患者治療效果情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

表2 兩組患者手術情況及住院時間比較（x ± s）

表3 兩組患者術后疼痛情況比較（x ± s，分）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較結果

研究組初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄等并發癥發生率方面均低于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。兩組患者尿潴留發生率比較無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

環狀混合痔發病機制主要為肛墊病理生理性下移，令環狀黏膜脫出，因此治療目的不是將肛墊切除，而是令肛墊回到原來位置[6]。PPH治療主要通過將直腸黏膜環形切除，從而達到斷流、提升肛墊的目的。但研究表明PPH應用中仍存在諸多不足，由于將直腸黏膜環形切除，愈合后會形成環形瘢痕，而環形瘢痕沒有正常腸黏膜的延展性，術后肛門異物感、排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄等情況較為嚴重，并且未完全切除痔核[7]。而TST不同于PPH治療，并不是將直腸黏膜完全切除，而是將痔核最明顯的直腸黏膜切除，進而保留了正常的黏膜橋，相較于PPH而言，黏膜具有延展性，術后不易形成吻合口狹窄，同樣達到懸吊、斷流作用[8]。

在本次研究中，兩組患者臨床療效相似，同時住院時間比較無統計學意義，結果表明，PPH和TST治療環狀混合痔均有很好的臨床效果，患者術后恢復時間基本相同。但研究組手術時間、外痔切口數量及術后1、2、3d時疼痛評分與對照組比較有統計學意義。其原因可能是因為TST相較于PPH而言，保留了正常的黏膜橋，切除直腸黏膜后，殘留痔核數量較多，因此外痔切口數量較多。并且在處理殘留痔核時需要結合外剝內扎術進行，無形中增加了手術時間[9]，可能術后并發癥風險。加之留痔核數量較多，術中外痔切口數量的增加加劇了患者疼痛感，造成患者術后疼痛感強烈[10]，因此研究組患者在術后1、2、3d時疼痛評分高于對照組。

在并發癥發生率方面，研究組初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄發生率方面均低于對照組。其原因可能是因為PPH在術中缺乏針對性，無法根據黏膜脫垂程度、痔核數目大小進行操作[11]，而是將一段直腸黏膜完全切除，切除的直腸黏膜中可能包括正常的黏膜組織，對患者造成損傷[12]。因而術后患者可能因為正常黏膜組織受損，而出現初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄等并發癥。而TST在術中保留了正常的黏膜橋的部位和數量，避免對患者造成不必要的損傷[13]。另外PPH選取的吻合平面較低，患者不適感較強[14]。而TST雖然吻合口在接近齒線的水平，但相較于PPH而言，植入鈦釘的數量較少，因此患者術后肛門墜脹感、尿潴留等并發癥發生率較低[15]。

綜上所述，PPH和TST治療環狀混合痔的臨床療效相似，TST術后并發癥發生率低，但手術時間長，患者疼痛程度高。

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