我院經(jīng)鼻胃管飼給藥的調(diào)查分析

何淑瑩 邵考珍 梁文漢 陳偉忠

1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東佛山 528247；3.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院兒科，廣東佛山 528247

鼻胃管飼給藥是將流質(zhì)食物、水分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或藥物通過(guò)鼻部直接輸送到胃部，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療的目的。對(duì)于存在上消化道通過(guò)障礙的患者（尤其是重癥監(jiān)護(hù)患者、老年患者和腫瘤患者）來(lái)說(shuō)，鼻胃管飼給藥是一種較為安全、有效、符合生理狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式，有利于維持和促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，防止菌群失調(diào)，有效降低應(yīng)激性消化道潰瘍發(fā)生率[1-2]和因大量使用靜脈輸液帶來(lái)的危害。

使用鼻胃管飼給藥患者一般病情較重，用藥合理與否尤為重要，不合理用藥對(duì)這類患者群體來(lái)說(shuō)無(wú)疑會(huì)降低藥效也可能增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。既往鼻胃管飼給藥的研究主要著眼于護(hù)理水平對(duì)管飼效果的影響[2-4]，而對(duì)于給藥過(guò)程中藥物使用的合理性少有探討。為此，筆者回顧調(diào)查我院經(jīng)鼻胃管飼給藥的住院患者用藥情況，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分析，并提出合理建議，為進(jìn)一步規(guī)范管理鼻胃管飼給藥提出依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查法收集我院2017年3～5月出院的所有使用鼻胃管飼給藥住院患者，使用Microsoft Excel 2007軟件記錄他們的基本資料、藥品名稱、用法用量、用藥天數(shù)等信息。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典臨床用藥須知（2010版）》[5]《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》[6]等資料，對(duì)鼻胃管飼給藥的合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2017年3～5月我院出院的住院患者共4488人次，使用鼻胃管飼給藥的患者共55人次，占同期出院病例1.23%。其中男性34人次（61.82%），女性21人次（38.18%）；年齡31～97歲，平均71歲。55人次患者中，共使用藥品76種，4101例次，人均用藥75例次。

表3 劑型選擇不當(dāng)及分析

2.2 藥物劑型使用情況

鼻胃管飼給藥的76個(gè)藥物品種中，使用例次最多的前3種劑型有普通片、普通膠囊、腸溶片，具體使用情況見(jiàn)表1。

表1 藥物劑型使用情況

2.3 聯(lián)合用藥情況

55人次患者中，有43人次同一時(shí)間點(diǎn)并用藥物最高達(dá)每次12種，使用6種及以上藥物的患者共有18人次（占32.73%）。見(jiàn)表2。

2.4 鼻胃管飼給藥不合理情況

2.4.1 劑型選擇不當(dāng)情況 本次調(diào)查中劑型選擇不當(dāng)共有918例次，不合理用藥率為22.38%，包括有腸溶制劑、緩控釋制劑、軟膠囊3種劑型，具體應(yīng)用不當(dāng)及分析見(jiàn)表3。

表2 藥物聯(lián)用情況分析統(tǒng)計(jì)

2.4.2 藥物配伍不當(dāng)情況 本次調(diào)查中藥物配伍不當(dāng)情況共有599例次，不合理用藥率為14.61%。包括物理化學(xué)因素引起藥物聯(lián)用后穩(wěn)定性下降（見(jiàn)表4）和藥理學(xué)因素引起的配伍不當(dāng)（見(jiàn)表5）。

表4 聯(lián)用后穩(wěn)定性下降的藥物聯(lián)用情況

2.4.3 用法不當(dāng)情況 本次調(diào)查中用法不當(dāng)共有125例次，不合理用藥率為3.05%，均為未經(jīng)稀釋直接使用15%氯化鉀注射液，具體情況見(jiàn)表6。

2.4.4 不合理用藥情況匯總 本次調(diào)查中經(jīng)鼻胃管飼給藥不合理情況共1642例次，不合理用藥率為40.4%。見(jiàn)表7。

3 討論

3.1 藥物劑型的影響

藥物劑型是鼻胃管飼給藥的主要考慮因素之一。表1可見(jiàn)，本次調(diào)查中涉及的劑型有普通片、普通膠囊、腸溶片、混懸液、分散片、緩控釋片、溶液劑、腸溶膠囊、注射劑、顆粒劑、散劑。然而它們并不都適用于鼻胃管飼給藥。由于鼻胃管管徑較?。s5.28mm），一般的藥物因體積過(guò)大而無(wú)法通過(guò)，需先進(jìn)行粉碎、溶解。不合適的劑型在研磨、粉碎時(shí)可破壞藥物劑型結(jié)構(gòu)，從而改變藥動(dòng)學(xué)特性，降低生物利用度；或者因顆粒過(guò)大堵塞管道。故在劑型的選擇上一般宜選溶液劑、散劑等，而腸溶制劑、緩控釋制劑、軟膠囊均不適用于鼻胃管飼給藥。本次調(diào)查中共有918例次的鼻胃管飼藥物的劑型選擇不當(dāng)，占不合理用藥的55.91%，不合理用藥率為22.38%，應(yīng)引起臨床重視。

表5 藥理配伍不適宜

表7 不合理用藥情況

表3顯示，本次調(diào)查共使用腸溶制劑660例次。腸溶制劑通過(guò)包腸溶衣可防止藥物在胃內(nèi)分解失效，對(duì)胃的刺激或控制藥物在腸道內(nèi)定位釋放[7]。在鼻胃管飼給藥時(shí)通過(guò)研磨、粉碎而破壞腸溶衣，使藥物過(guò)早釋放，從而降低藥物生物利用度或增加對(duì)胃部刺激等不良反應(yīng)。表3可見(jiàn)，蛋白多肽類的胸腺肽、舍雷肽酶，腸益生菌類藥物的雙歧桿菌三聯(lián)活菌及部分抑酸藥如奧美拉唑、雷貝拉唑可因腸溶衣被破壞，在胃酸作用下失活或降低療效；阿司匹林、二甲雙胍腸溶衣被破壞后可增加胃刺激，產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)。同時(shí)腸溶制劑在研磨后成為細(xì)小塊狀，遇濕會(huì)凝結(jié)堵塞飼管[8]?？梢?jiàn)腸溶制劑不適用于鼻胃飼管給藥。

表1、3可見(jiàn)，本次調(diào)查共使用緩控釋制劑240例次。緩控釋制劑是經(jīng)特殊工藝制成的緩慢非恒速或恒速釋放的藥物，在壓碎過(guò)程中將破壞藥片的緩控釋結(jié)構(gòu)，使藥物迅速釋放，導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度驟然上升，增加不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)率。如氯化鉀緩釋片可出現(xiàn)血鉀濃度過(guò)高，增加胃腸道刺激性[9]；而茶堿緩釋片可因濃度升高而出現(xiàn)中毒反應(yīng)；美托洛爾血藥濃度升高也可導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。以上三種藥物均不能壓碎使用[10]，故不適宜經(jīng)鼻胃管給藥。

表3可見(jiàn)，本次調(diào)查共使用軟膠囊18例次。制備軟膠囊的藥物通常水溶性較差，不推薦用于管飼給藥[11]。調(diào)查中的骨化三醇膠丸主要成分為脂溶性維生素D，在鼻胃管飼給藥過(guò)程中難免會(huì)有部分藥物滯留在軟膠囊及飼管內(nèi)，從而導(dǎo)致給藥劑量不準(zhǔn)確。故其不適用于鼻胃管給藥。

3.2 藥物聯(lián)用的影響

由表2可見(jiàn)，使用鼻胃管飼給藥的55人次患者中，43人次同一時(shí)間點(diǎn)并用2種及以上藥物，其中同時(shí)聯(lián)用6種及以上藥物的共有18人次。經(jīng)鼻胃管飼給藥過(guò)程中多種藥物同時(shí)混合時(shí)容易出現(xiàn)配伍不合理情況，從而改變藥效及增加不良反應(yīng)的發(fā)生。有報(bào)道，同時(shí)使用6種及以上藥物者，其不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)30%[12]。

表4顯示，物理化學(xué)因素引起的配伍不當(dāng)共有382例次，均表現(xiàn)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液與其他藥物聯(lián)用而降低藥物的穩(wěn)定性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液為含有多種礦物質(zhì)、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)素的復(fù)方制劑，其本身不穩(wěn)定，是通過(guò)增大均質(zhì)壓力、增加粘度、增加顆粒間電荷等方式保證混懸顆粒的穩(wěn)定性[13]，若與其他藥物混合后，可打破混懸劑中的物理化學(xué)平衡，造成藥物粒子的沉降。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑具有物理吸附作用，與藥物同用可能會(huì)造成飼管堵塞[14]。故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液不宜與其他藥物聯(lián)用，建議單獨(dú)使用后經(jīng)沖管再使用其他藥物。

從表6可見(jiàn)，本次調(diào)查中藥理因素引起的配伍不當(dāng)共使用217例次，這些藥物在配伍后引藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（如血漿蛋白結(jié)合率、半衰期等）改變，從而降低藥物生物利用度和增加不良反應(yīng)的發(fā)生。如阿司匹林與丙戊酸合用，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合可增加丙戊酸的毒性，也可能減少血小板凝聚而延長(zhǎng)出血時(shí)間；而與地高辛合用可減少腎清除而增加地高辛的血漿濃度，丙戊酸與地高辛均為治療窗較窄、毒性強(qiáng)的藥物，與阿司匹林合用時(shí)易引起血藥濃度改變。而雙歧桿菌三聯(lián)活菌與抗菌藥如伊曲康唑、左氧氟沙星合用可被抗菌藥殺滅二減弱療效；與抗酸藥如雷貝拉唑、奧美拉唑合用可因酸性環(huán)境減弱而降低雙歧桿菌三聯(lián)活菌的活性而減弱療效。

3.3 藥物用法的影響

本次調(diào)查藥物用法不當(dāng)共使用125例次，均為通過(guò)鼻胃管注入未經(jīng)稀釋的15%氯化鉀注射液。盡管氯化鉀注射液可口服給藥，但因其濃度高，不經(jīng)稀釋使用可對(duì)患者胃部產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，嚴(yán)重可致消化道潰瘍及出血。建議進(jìn)一步稀釋降低濃度后才通過(guò)鼻胃管給藥。

3.4 不合理用藥情況

本次調(diào)查的4101例鼻胃管飼使用的藥物中，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況共1642例次，不合理用藥率為40.04%。其中劑量選擇不當(dāng)共918例次，不合理用藥率為22.38%；配伍不當(dāng)共599例次，不合理用藥率為14.61%；用法不當(dāng)共125例次，不合理用藥率為3.05%。結(jié)果表明，我院鼻胃管飼給藥存有不合理現(xiàn)象，需要規(guī)范管理。

近年來(lái)，隨著鼻胃管飼給藥途徑的廣泛使用，使用過(guò)程中涉及的藥物劑型、配伍、用法問(wèn)題普遍存在，然而目前國(guó)內(nèi)在臨床應(yīng)用中沒(méi)有統(tǒng)一的指南和用藥標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)、藥、護(hù)三方對(duì)問(wèn)題意識(shí)不足是造成鼻胃管飼給藥不合理現(xiàn)象突出的重要原因。

鼻胃管飼給藥涉及較多藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)方面的知識(shí)，臨床藥師應(yīng)利用自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)更多介入到鼻胃管飼用藥方案的實(shí)踐中，與醫(yī)師形成專業(yè)互補(bǔ)，加強(qiáng)與護(hù)士的溝通和用藥的培訓(xùn)，制定鼻胃管飼給藥的規(guī)范，從而保證藥物治療合理性。

[1] 周俏華. 不同鼻飼法在護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者中的價(jià)值 [J].醫(yī)療裝備，2016，29（1）：203-204.

[2] 江潯，吳德民.老年人胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)[J].使用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：578-579.

[3] 盧少萍，徐永能，張?jiān)氯A，等. 綜合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年管飼患者并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（13）：62-64.

[4] 戴園園，杜鳳燕，王東麗. ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果及護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2016，29（6）：2729.

[5] 中國(guó)藥典臨床用藥須知[S].2010年版，1-810.

[6] White R，Bradnam V. Handbook of drug administration via enteral feeding tubes[M].UK：RPS Pubilshing，2007：1-548.

[7] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典（二部）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

[8] 周雪，陳杰，陳孝.腸內(nèi)飼管給藥時(shí)藥物吸收的影響因素及對(duì)策 [J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34（23）：2066-2069.

[9] 陳麗珍，楊民鋒，曾蘇.氯化鉀緩釋片處方和工藝的優(yōu)化[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2006，23（4）：311-314.

[10] 蒙龍，陳永飛，方蕓.臨床常見(jiàn)不宜磨碎和掰開(kāi)的藥物[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（2）：260-263.

[11] 高翔，陳海燕，陳孝，等.某綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者經(jīng)管飼給藥的合理性分析[J].今日藥學(xué)，2015，25（2）：124-127.

[12] Dunn RL， Harrison D， Ripley TL. The Beers criteria as an outpatient screening tool for potentially inappropriate medications[J]. The Consultant Pharmacist，2011， 26（10）： 754-763.

[13] 廣東省藥學(xué)會(huì).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)[J]. 今日藥學(xué)，2012（7）：385-387.

[14] 劉煜，任少琳，張秋萍，等.飼管給藥現(xiàn)狀調(diào)查以及合理性分析 [J].中南藥學(xué)，2017，15（2）：242-245.

[15] 葸風(fēng)林，孟靜. 口服氯化鉀注射液補(bǔ)鉀的臨床可行性探討 [J]. 甘肅藥，2013，32（2）：133-134.