東莞市寮步鎮職業人群高血壓綜合防治的效果分析

陳 東 陳燕雙 丁森華 鄒發志 吳立霞 駱華冰 葉雪梅 湯松濤

廣東省東莞市寮步鎮社區衛生服務中心，廣東東莞 523400

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，是全球疾病負擔比例最大的疾病[1],同時也是我國重要的公共衛生問題。第六次全國人口普查資料顯示，廣東省人口規模居全國各省、市、自治區之首，同時廣東省流動人口規模巨大[2]，成年人群中大部分為在職人員，平均每天約有三分之一的時間在工作環境中度過，職業場所高血壓管理對于整體人群的高血壓控制意義重大。本研究通過針對東莞市寮步鎮職業人群高血壓現況以及相關高危因素，進行相關知識教育、信念培養及行為指導，探討出適合寮步鎮職業人群高血壓防治的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇寮步鎮一公司2014年11月1日～2016年11月30日在崗職工（共計755例）作為研究對象。入選標準：（1）該公司固定在職工作人員（在該單位工作滿1年及以上的正式職工）；（2）簽約愿意參與本項目，而且在項目實施期間內（2年）能夠接受寮步鎮社區衛生服務中心的基本診治、知識教育、信念培養及行為指導；（3）入組對象的全年出勤率應達到90%以上（出勤率：全年實際出勤天數/全年應出勤天數×100%）高血壓患者入選標準：明確診斷為高血壓的患者；本單位固定在職工作人員；簽約愿意參與本項目，而且在項目實施的2年內能夠到指定的醫療機構接受高血壓的基本診治，如有需要再轉診到指定的上級醫療機構；預計2年內不會因長期休假、出國、退休或離職等原因中斷參加項目。剔除標準：（1）排除繼發性高血壓，如常見繼發性高血壓腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等；（2）排除合并其他不由高血壓引起的重大疾病；（3）排除合并重大精神疾病；（4）排除資料收集不完整影響統計分析的研究對象，排除聯系中斷、中途離職以及非高血壓及高血壓引起的相關疾病意外死亡者；（5）排除醫務人員以及孕產婦。在崗職工755例中男466例，女289例，年齡18～52歲，平均（38.6±6.7）歲；小學及以下256例，初中及高中（中專）488例，大專及以上11例；符合入選標準的高血壓患者有90例，男63例，女27例，平均（43.39±4.69）歲。

1.2 干預方法

1.2.1 項目前的培訓和實施 （1）項目負責人根據項目進度安排，在工作開始前，對參與項目的醫生及項目管理人員進行培訓。（2）統一采用“職業人群高血壓規范化管理效果評價實施方案”作為基礎培訓材料。（3）統一制作高血壓的危害、危險因素、職業場所自測血壓、血糖監測、限鹽限油、適量運動、食物熱卡交換、戒煙限酒、合理用藥、高脂飲食危害、高糖飲食危害等防治知識教學課件、健康教育手冊和宣傳手冊。（4）針對上述教育內容分別開展健康講座，對不同要求的對象進行分層預約，確保每年有需求的對象參加集中式講座至少一次。（5）首次教育時，所有入組對象觀看10min高血壓預防動漫視頻至少一遍。（6）制定健康教育登記表，記錄發放宣傳卡、健康講座日期、主題內容、回訪評估等信息，每次發放健康教育知識宣傳卡或參加講座時均需參與本人簽名。（7）根據實際需要及時對疑難問題進行解答，每3個月安排一次現場輔導和病歷質量檢查；（8）項目實施期間，項目負責人需進行1～2次現場督導。

1.2.2 定期的隨訪管理 （1）高血壓患者每月隨訪一次，登記隨訪表并確定下次隨訪時間；血壓不達標者需在1周內復測血壓；1個月后仍不達標者，排除失眠緊張、不規律服藥等影響因素后，考慮更換治療方案，繼續監測血壓。（2）月隨訪時，每次實際隨訪時間和應隨訪時間前后不得超過7d；周隨訪時，每次實際隨訪時間與應隨訪時間前后不得超過3d。（3）完成第24個月的隨訪方視為完成1例。

1.2.3 高血壓患者的分層管理 嚴格按照《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）[3]進行危險分層，并根據《指南》進行不同層次的管理。

1.2.4 發揮非藥物治療的積極作用 醫護人員負責向患者簡要介紹各種非藥物治療措施（如限鹽、合理膳食、規律運動、控制體重、戒煙限酒、心理平衡等），并由管理醫生監督落實。具體內容見《中國高血壓防治指南》（2014修訂版）。

1.2.5 個體化的藥物治療 由經培訓的醫生遵循《中國高血壓防治指南》（2014修訂版）的藥物治療原則對每一位患者進行個體化治療，根據其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。若4周后血壓不達標（安全范圍內），可進行適當調整。具體內容見《中國高血壓防治指南》（2014修訂版）。

1.2.6 充分的健康教育 （1）向患者普及高血壓的危害；（2）高血壓的危險因素、靶器官損害和臨床并發癥；（3）生活方式指導-限鹽、戒煙限酒、控制體重、適當運動、緩解精神壓力；（4）如何進行職業場所血壓自測；（5）如何配合社區醫務人員的管理。

1.2.7 不良生活方式的規范化管理 （1）不良生活方式隨訪管理：每月隨訪一次，詳細詢問相關生活方式情況并在隨訪記錄表上記錄。（2）不良生活方式干預總目標：①平衡膳食；②合理運動；③戒煙限酒；④心理平衡；⑤充足睡眠（成年人每天睡眠時間約8小時，晚上11點前入睡，養成午休習慣，保證精神充沛）；⑥保持健康體重（BMI＜24kg/m2，男性腰圍＜90cm、女性腰圍＜85cm）；⑦定期體檢（每年進行常規體檢一次）。

1.2.8 職業人群生活方式干預要點 （1）低鹽飲食，高血壓患者食鹽＜6g/d,盡可能＜4g/d（包括醬油和其他食物、調味料中的食鹽量；醬油每10mL約含食鹽1.5g；味精每克含鈉82mg，相當于食鹽0.2g。（2）限制動物脂肪的攝入，多采用植物油，膽固醇限制在每日＜300mg。（3）適量攝入蛋白質，每日蛋白質攝入量以每公斤體重1g為宜，其中植物蛋白應占50%以上，最好用大豆蛋白。（4）控制體重，過重或肥胖者，以減少10%體重為目標。（5）戒酒。

表1 潤豐廠755例在崗職工干預前后高危因素檢出率[n（%）]

表2 潤豐廠90例高血壓患者干預前后高危因素檢出率[n（%）]

1.2.9 質量控制 （1）由課題研究組統一制作并提供項目方案，并規范每一項目的實施；（2）由課題組統一提供職業場所使用的血壓測量儀，必要時對儀器進行校準；（3）所有參加課題的專員、醫生和管理人員必須參加培訓和賦予授權，并對培訓內容進行考核以督促醫生注重培訓效果；（4）對工作進程監控：及時掌握各項工作是否都按照時間表的預計時間進行，要求各分任務的負責人按方案要求，按時匯報工作進度。（5）對工作質量監控：建立并落實質量核查制度，檢查實際開展的工作在內容上、數量上、質量上是否符合計劃所要求，對調查的質量按地點、按人進行考核和評估。（6）社區衛生服務中心成立項目指導小組，每3個月親臨現場一次給予直接指導，并檢查項目專員對方案的執行力度。

1.3 評價指標

根據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）[3]，確定評價指標標準：（1）血壓：一般高血壓正常范圍為收縮壓在90～139 mm Hg和 (或 )舒張壓在60～89mm Hg；老年人高血壓＜150/90mm Hg，如耐受＜140/90mm Hg；合并糖尿病、慢性腎病患者目標可適當降低；冠心病患者舒張壓＜60mm Hg時應謹慎降壓。（2）生活方式：每天鹽的攝入量低于6g為低鹽飲食；每周攝入脂肪含量較高的食物低于2次的視為低脂飲食；BMI高于28 kg/m2為肥胖；每周運動次數少于3次為運動少；近1個月以來有吸煙行為（每天至少1只煙）視為吸煙；近一周以來有飲酒行為（白酒、紅酒及啤酒等）視為飲酒。（3）生化指標正常標準：血肌酐＜115μmol/L (男性)，＜107μmol/L(女性）;甘油三脂＜150mmol/L; 總膽固醇＜220mmol/L、高密度蛋白膽固醇＞40mmol/L。

1.4 統計學方法

調查數據錄入采用Epidata3.1軟件，雙人雙次錄入。使用SPSS19.0進行數據統計，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在崗職工干預前后高血壓危險因素的檢出率

755例研究對象在干預后6項高危因素中的高脂飲食的檢出率從干預前的65.7%下降至干預后的44.2%，高鹽飲食從75.0%下降至54.4%，運動從55.2%下降至40.7%，三者差異有統計學意義（P＜0.05），而飲酒、吸煙及肥胖的檢出率下降差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 高血壓患者干預前后危險因素的檢出率

90例高血壓患者對象在干預后的6項高危因素檢出率與干預前比較均有大幅度的下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 高血壓患者干預前后血壓、生化指標控制情況比較

90例高血壓患者干預后血壓水平、4項生化指標均值與干預前的差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著社會發展和人們生活水平的提高，高血壓日益成為制約和影響國民健康的主要疾病之一。我國近年來有針對在職人群的高血壓患病率調查，結果表明患病率近30%[4-5]。高血壓是多環境因素疾病，與經濟發展水平較高、以及工作壓力帶來的職業應激、飲食生活方式和流動人口社會心理因素等都具有相關的關系[4，6-7]。本研究根據《中國高血壓防治指南》（2009基層版）中的生活方式高危因素以及我中心對職業人群摸底調查出的生活危險因素，對我鎮755例職業人員進行行為干預，進行相關知識教育、信念培養及行為指導，探討生活可變因素防控后對血壓值的影響效果。

表3 高血壓患者干預前后血壓、生化指標均值控制比較（x ± s）

3.1 教育程度、年齡與高血壓患病率、控制率相關

根據郭瑞等[4]研究，教育程度與高血壓患病率密切相關，教育程度高者健康知識水平也較高，隨之影響其生活行為方式，從而最終影響其健康狀況。而本次研究中，該工廠職業人群中有99.6%為高中及以下的教育水平，對高血壓的知信行水平較低，而通過相關知識教育、信念培養及行為指導，提高了工人對高血壓的認識、改善了相應的行為習慣。從表1可看出，高血壓患者接受和重視程度更高，改善率比全人群的更好。據《中國心血管病報告（2016）》顯示[8]，中國2012年18～44歲人群高血壓控制率6.3%，該公司平均年齡（38.59±6.68）歲，干預前血壓控制率為8.89%（8例），而經過管理干預后上升到了66.67%（60例）。

3.2 高血壓患者的血壓、相關生化指標及高危因素有效控制

90例高血壓患者在相關知識教育及行為指導干預后，6項高危因素（高脂飲食、高鹽飲食、吸煙、飲酒、少運動和肥胖）都得到了有效的控制，同時血壓的水平和4項相關的生化指標也得到了明顯的控制，提示以《中國高血壓防治指南》（2009 基層版）為依據，我中心對職業人群高血壓患者進行的高血壓綜合防治路徑是可行的、有效的。

3.3 全人群吸煙、飲酒及肥胖等高危因素難以改善

755例在崗研究對象吸煙、飲酒及肥胖高危因素干預前后無明顯的改善，分析其中原因：（1）肥胖是一項較難改善的因素[9]，需要本人較大的恒心和決心去鍛煉和進行營養搭配，并長期維持才可能出現明顯的下降，由于職業人群的工作時間長、體育鍛煉時間少和飲食習慣，故在2年的隨訪過程中的變化較小；（2）一旦形成吸煙和飲酒的行為后，有一定的依賴性[10-11]，若要完全戒掉則需要制定個體性的方法，本次是集體性的干預，對于缺乏戒除意識的對象難以有成效；（3）職業人群由于面臨諸多的生活、工作壓力[12-14]，常選擇聚集在一起飲酒抽煙來解壓，故而導致干預方法無效；（4）楊小龍等[15-16]指出，我國酒文化和煙文化歷史悠久，許多人把飲酒、吸煙當作一種社交，從而導致戒酒戒煙意愿低。但是盡管這3個指標干預前后差異無統計學意義，但是在人數上并無增加，且略有下降，從干預管理的實際意義來說，本次的干預措施也是有成效的，這一結果與武琳等[17]的研究結果較為相似。

職業人群是我鎮、甚至是珠三角地區的高血壓重要診療和預防人群，做好職業人群高血壓綜合防治管理路徑，對控制職業人群高血壓病情、避免和減少并發癥，提高生活質量有著十分重要的意義。制定職業高血壓綜合防治管理路徑時，可根據職業人群的生活方式和工作特征，有針對性地進行干預、指導，更能有助于職業人群提高自我保健意識，養成良好生活習慣，如多運動、均衡飲食、口味適中、不抽煙不飲酒等，降低高血壓潛在風險和并發癥概率。

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