循證護(hù)理在老年髖部骨折合并糖尿病行內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用

紀(jì)春紅

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院骨科，北京 102206

髖部骨折骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折類型，其在老年患者的發(fā)病率約為10%[1-2]。老年患者合并糖尿病的比例較高，糖尿病患者往往存在亦感染，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[3]。手術(shù)治療是主要方法，但術(shù)后護(hù)理亦十分重要[4]。循證護(hù)理是在上世紀(jì)末首次引入我國(guó)，以其慎重、準(zhǔn)確與明智為特征，從而更適用于現(xiàn)代醫(yī)療并在臨床應(yīng)用中取得良好效果，通過(guò)將護(hù)理人員的個(gè)人技能與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合[5]，綜合患者具體情況及其價(jià)值觀念、治療愿望與實(shí)際病情等，制定一套完整可行的護(hù)理方案[6]。故本研究針對(duì)老年髖部骨折合并糖尿病患者實(shí)施循證護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年3月本院收治的老年髖部骨折80例，其中股骨頸骨折45例，股骨粗隆間骨折35例，入組前通過(guò)臨床表現(xiàn)、股骨體格檢查及CT檢查確診股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，簽署入組同意書并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～85歲，精神神經(jīng)狀況正常，文化程度在小學(xué)及以上，表達(dá)能力正常，排除嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、麻醉禁忌癥、惡性腫瘤、多發(fā)傷、失血性休克、下肢其他部位骨折、精神疾病者。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例。觀察組：男25例，女15例，年齡60～85歲，平均（73.6±1.1）歲；受傷部位：左側(cè)者21例，右側(cè)者13例，雙側(cè)者6例；手術(shù)時(shí)間：1～ 14d，平均（5.1±0.2）d，糖尿病病程 5～ 35年，平均（19.6±2.0）年；對(duì)照組：男24例，女16例，年齡60歲～85歲，平均（73.6±1.0）歲；受傷部位：左側(cè)者20例，右側(cè)者14例，雙側(cè)者6例；手術(shù)時(shí)間：1～15d，平均（5.0±0.2）d，糖尿病病程5～35年，平均（19.5±2.1）年。兩組性別、年齡、受傷部位和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)及麻醉方法

所有患者均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中以仰臥位，麻醉完善后牽引閉合復(fù)位，股骨頸骨折術(shù)式為空心釘內(nèi)固定術(shù)，在C臂透視下進(jìn)行定位后，選擇股骨上端入口進(jìn)入，采用空心釘內(nèi)固定，股骨粗隆間骨折術(shù)式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA），麻醉成功后在實(shí)施手法復(fù)位，選擇股骨大轉(zhuǎn)子上方3cm為手術(shù)入路，通過(guò)擴(kuò)髓，PFNA主釘置入及螺旋刀片后確定螺旋刀片長(zhǎng)度與位置。

1.3 護(hù)理干預(yù)手段

觀察組實(shí)施本研究循證護(hù)理，首先制備老年髖部骨折合并糖尿病患者的住院期間相關(guān)治療指南手冊(cè)，并以護(hù)士長(zhǎng)為中心確立循證護(hù)理小組，組員由科室具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，對(duì)查閱髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)治療及糖尿病治療與護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，告知患者手術(shù)治療前的準(zhǔn)備，手術(shù)中的配合，術(shù)后康復(fù)，圍術(shù)期血糖調(diào)節(jié)方法提高患者治療依從性，并結(jié)合本院目前開(kāi)展的護(hù)理相關(guān)措施，提出需要解決的問(wèn)題，并進(jìn)行循證護(hù)理小組討論，所有廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，包括國(guó)內(nèi)外關(guān)于髖部骨折內(nèi)固定治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及糖尿病治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)形成治療規(guī)范后，制備成操作流程并打印在科室顯眼位置進(jìn)行張貼懸掛。如針對(duì)老年患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的血糖控制不理想，均先實(shí)施一對(duì)一的責(zé)任護(hù)理，并在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)由責(zé)任護(hù)士將所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提交給循證護(hù)理小組進(jìn)行討論，針對(duì)血糖控制不理想上，首先加強(qiáng)患者心理護(hù)理，提高其對(duì)本病的認(rèn)可，提高治療依從性，其次加強(qiáng)飲食控制，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行血糖控制藥物的調(diào)節(jié)，術(shù)前至少24h開(kāi)始行胰島素注射，定期監(jiān)測(cè)患者血糖變化，盡量將其空腹血糖控制在11.1mmol/L以下。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、一般護(hù)理、手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理等。

1.4 觀察指標(biāo)

比較出院時(shí)兩組10米步行耗時(shí)及齊膝凳子5次坐立耗時(shí)，兩組術(shù)前住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間及兩組術(shù)后拄拐下地行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)兩組10米步行耗時(shí)及齊膝凳子5次坐立耗時(shí)

觀察組10米步行耗時(shí)及齊膝凳子5次坐立耗時(shí)均短于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 出院時(shí)兩組10米步行速度及齊膝凳子5次坐立耗時(shí)（x ± s，s）

2.2 兩組術(shù)前住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)前住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表2 兩組術(shù)前住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（x ± s，d）

2.3 兩組術(shù)后拄拐下地行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間比較

觀察組術(shù)后拄拐下地行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間均早于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髖部骨折是老年人相對(duì)常見(jiàn)的骨折類型，尤其是骨質(zhì)疏松及糖尿病患者。一旦發(fā)生髖部骨折，如未能得到及時(shí)治療[7]，將可能因長(zhǎng)期臥床而失去活動(dòng)能力，以及出現(xiàn)深靜脈血栓、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥[8]，影響患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還將導(dǎo)致患者死亡。治療上則以及時(shí)手術(shù)干預(yù)為首選[8]，以達(dá)到盡早促使患者恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)能力，減少臥床時(shí)間進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥的目的[9]。而對(duì)于實(shí)施相同手術(shù)治療者，圍術(shù)期處理上，護(hù)理干預(yù)則起到至關(guān)重要的作用，其對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備的有效性[10]，術(shù)后康復(fù)治療的效果等均有一定影響。而老年患者是糖尿病高發(fā)人群[11]。目前研究稱[12]，超過(guò)60歲老年人中合并糖尿病的比例接近20%，且糖尿病對(duì)患者尤其是大手術(shù)治療后患者術(shù)后恢復(fù)有較大的負(fù)面影響。

表3 兩組術(shù)后拄拐下地行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間比較（x ± s，d）

本研究觀察組針對(duì)髖部骨折合并糖尿病者實(shí)施糖循證護(hù)理，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，比較出院時(shí)兩組10米步行耗時(shí)及齊膝凳子5次坐立耗時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組10米步行耗時(shí)短于對(duì)照組，齊膝凳子5次坐立耗時(shí)短于對(duì)照組。提示針對(duì)髖部骨折合并糖尿病者實(shí)施糖循證護(hù)理，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，尤其是不行能力與坐位改變能力。另外針對(duì)兩組術(shù)前住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)前住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組。證實(shí)針對(duì)髖部骨折合并糖尿病者實(shí)施糖循證護(hù)理，能顯著縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。最后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后拄拐下地行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間均早于對(duì)照組。進(jìn)一步提示針對(duì)髖部骨折合并糖尿病者實(shí)施糖循證護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善其運(yùn)動(dòng)功能有重要意義。

循證護(hù)理是目前臨床較為使用的護(hù)理研究模式，本研究觀察組針對(duì)髖部骨折合并糖尿病者實(shí)施循證護(hù)理[13]，廣泛查閱中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期網(wǎng)，結(jié)合外文highwire數(shù)據(jù)庫(kù)及pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)等相關(guān)內(nèi)容，將關(guān)鍵詞設(shè)立為髖部骨折、糖尿病、循證護(hù)理[14]，進(jìn)行廣泛的文獻(xiàn)查閱后，提出相關(guān)問(wèn)題，針對(duì)所提出的問(wèn)題，如患者入院檢查時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前配合依從性低、術(shù)后疼痛明顯等問(wèn)題[15]，進(jìn)行組內(nèi)探討并提出解決方案。有效的進(jìn)行術(shù)前健康教育，入院告知[16]，檢查指引等干預(yù)[17]，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)、疼痛干預(yù)等措施[18]，從而提高患者治療依從性，改善治療效果。

綜上所述：通過(guò)循證護(hù)理干預(yù)，有效的提高髖部骨折合并糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)情況，改善其髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

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