敷料改良包扎法在血透cuff導管護理中的應用

游 暢 廖宇捷 楊 紅 朱瑞蓉

重慶醫科大學附屬第二臨床學院 成都市第三人民醫院，四川成都 610031

隨著老年糖尿病腎病以及高血壓腎損害等血管條件不良患者的明顯增加，經皮下隧道長期留置帶滌綸套的深靜脈血透導管的使用率越來越高[1]。2012年美國長期透析病人中心靜脈導管使用率：80～89歲患者80%，90歲以上患者90%[2]。但中心靜脈導管（central venous catlleter，CVC）留置時間延長或使用不當會引起導管堵塞、導管脫出、或發生導管相關性感染等并發癥，引起 CVC失功，影響透析的順利進行，增加醫療費用甚至威脅患者的生命[3]。在使用過程中cuff導管敷料脫落易引起隧道感染，最終導致導管相關性血流感染造成嚴重后果，傳統包扎方法中需要使用6～8條膠布固定紗布，膠布的使用容易引起患者皮膚瘙癢，導致患者抓撓出口周圍皮膚，增加感染幾率。筆者使用改良法固定敷料，減少并發癥和不良事件發生率，提高患者滿意度，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2017年3月長期透析患者109例。納入標準：意識清楚，能正確理解問卷和回答問卷，自愿參與研究，開始維持性透析治療時間在3個月以上，使用右頸內靜脈cuff導管透析，每周透析3次，每次3.5～4h，更換傷口敷料3次／周。經倫理委員會通過將患者隨機分為兩組，傳統組54例和改良組55例。其中男50例，女59例；平均年齡（58.1±2.5）歲。均為頸內靜脈置管。導管留置時間傳統組（11.39±8.34）月，改良組（11.29±8.38）月，其中傳統組患者有22例（40.7%）合并糖尿病，改良組25例（45.5%）；平均白蛋白水平傳統組為（36.02±4.63）g/L，改良組（36.17±4.40）g/L；傳統組與改良組患者在病情、年齡、性別等方面的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組隨訪觀察時間均為6個月。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 傳統組采用傳統敷料包扎法；透析結束，用碘伏棉簽消毒后套上肝素帽，用無菌紗布覆蓋管路及隧道口，用膠布固定。改良組采用改良法包扎固定導管；透析結束，用碘伏棉簽消毒后套上肝素帽，打開無菌紗布將導管放置在一層紗布上，后用紗布覆蓋，折疊紗布包裹管路后用膠布纏繞將紗布固定在管路上。以隧道口為中心，蝶形固定無菌透明敷料3M1626W（10cm×12cm），注意敷貼須平整無縫隙，無氣泡。指導患者穿著背心并將管路固定在背心的肩帶上，該方法可以牢固固定導管，并要求患者每天更換干凈的背心以保證清潔。統一應用舒適的菊花牌純棉背心，由專職護士協助病人確定安裝固定裝置的位置及固定帶長短。以菊花牌純棉背心105號為例，其肩帶長21cm。固定帶選用柔軟的純棉布帶，每條長5.5cm，固定帶安置位置取距肩帶上緣10cm處及距背心腋底5cm處，之后在固定帶末端縫上1cm×1cm的魔術貼，病人使用時可自行打開魔術貼更換背心，做好個人衛生后又可自行利用魔術貼固定導管。見圖1～3。

圖1 傳統包扎法

圖2 改良包扎法

圖3 固定位置

1.2.2 患者總體滿意度調查方法 總體滿意度調查包括滿意度調查和舒適度調查兩方面。采用問卷征詢表調查法，給每位參與調查的患者發放科室自制滿意度問卷，舒適度調查采用Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ），兩表回收率均為100%。自制滿意度調查表結合實際情況制定內容，主要內容包括帶管期間生活便利度及患者滿意度兩個方面，采用Cronbach’s 系數檢驗信度，系數為0.9093，表明量表有內部一致性。經過專家咨詢，認為問卷內容較為全面、切題，內容效度較好。滿意度調查表每題采用1～5級Likert scale評分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，Kolcaba舒適狀況量表為28題，總分140分，未答條目大于3條視為無效問卷；滿意度調查表為10題，總分50分，未答條目大于等于2條視為無效問卷。兩表總分171分以上為優異，152～171分為佳，114～152分為一般，低于114分為差。合計自制滿意度調查表，舒適狀況量表（GCQ）分數，我們綜合考慮患者舒適度，滿意度情況，我們以152分以上定義為總體滿意，152分以下為總體不滿意。

1.2.3 隧道感染診斷標準 中心靜脈導管Cuff以外部分感染稱為出口處感染；若出口處感染沿隧道向內發展波及到Cuff，即為隧道感染。出口處和隧道感染表現為局部紅腫、壓痛、結痂和有膿性分泌物[4]。

1.3 統計學處理

采用SPSSl9.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 24周后兩組患者并發癥及不良事件情況比較

兩組患者發生隧道感染，敷料脫落，敷料污染，導管失功能此四項并發癥的幾率，傳統組患者高，改良組低，發生隧道感染，敷料脫落，敷料污染此三項比較，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；發生導管失功能傳統組3例、改良組1例，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 24周后兩組患者并發癥及不良事件情況比較[n（%）]

表3 改良組不同階段滿意發生率[n（%）]

2.2 24周后兩組患者總體滿意度比較

傳統組54例患者中舒適度，滿意度總分152分以上有38例，占總人數的70.37%，不滿意16例，占總人數的29.63%，改良組55例患者中152分以上53例，不滿意2例，總滿意率為96.36%。見表2。

表2 24周后兩組患者總體滿意率比較[n（%）]

2.3 改良組不同階段滿意發生率比較

隨著運用改良包扎法時間的增加，患者滿意度進行性升高，見表3。

3 討論

Cuff導管的護理關鍵在于維持良好的導管功能，減少并發癥，保證透析效果。但是其存在敷料易脫落、膠布粘貼引起皮膚瘙癢、患者不適感增加、易發生感染、可能發生松脫甚至意外脫管等問題[5-6]。根據有關數據，長期透析患者死于敗血癥的風險是一般人群的30～50倍[7]。感染是終末期腎病患者中僅次于心血管事件的第二位死因。其原因包括：導管出口周圍皮膚細菌移位生長、血栓形成、導管本身因素、內外源性污染及治療過程中無菌操作不嚴格等[8]。

在臨床工作中，筆者發現使用cuff導管患者較使用內瘺透析患者存在以下問題，容易脫落的敷料為患者帶來的生活便利度下降和心理負擔加重及感染風險增加；大量使用膠布引起的皮膚瘙癢，導致抓撓增加，使出口周圍皮膚細菌生長。老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管條件差，使用cuff導管作為血管通路的比例較高；另一方面，這類患者約60%鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌[9]，通過手及感染的皮膚引起導管感染，增加了導管相關性感染 的風險。Saxena AK等[10]從感染患者導管壁分離的葡萄球菌與鼻腔中的屬于同一菌屬。所以，減少出口周圍皮膚瘙癢，杜絕患者反復抓撓是降低隧道感染率的有效方法。在傳統組有兩例反復隧道感染的患者，最終出現導管相關性血流感染，導管血培養銅綠假單胞菌陽性。

長期透析患者可能出現各種并發癥，出現明顯的焦慮抑郁情緒，嚴重影響治療的依從性和患者的生活質量，造成患者身心巨大痛苦[11-12]。在患者的調查表中我們得知帶管患者認為帶管最不滿意的影響因素排第一的是敷料脫落，第二是睡覺和活動時導管的牽拉感，明顯的牽拉感常常給患者帶來導管脫落的擔憂，長此以往會造成患者心理壓力增大。

根據以上臨床觀察，使用改良式包扎法克服傳統包扎法的缺點，觀察結果發現改良組由于減少了膠布粘貼，有效的減少了出口周圍皮膚瘙癢，杜絕患者反復抓撓從而降低隧道感染率，控制了導管相關性血流感染；妥善巧妙，簡單易行地將導管包扎牢固不僅使敷貼脫落、隧道口感染等不良事件及相關并發癥發生率顯著降低，還顯著增加了患者生活的便利店和舒適度。帶固定裝置的背心的使用減少了患者活動和睡覺時的牽拉感，增加了患者帶管的安全感。在維持性血液透析治療過程中患者可合并焦慮等不良情緒，容易引發各種并發癥的發生，加強對維持性血液透析患者的心理疏導，提高患者滿意度，減輕其軀體和精神壓力，以提高其治療的依從性，減少并發癥發生，確保透析的充分性，以達到長期存活目的[13-14]。從調查表可以看出，改良組的患者在帶管舒適度和透析后生活便利度兩組調查中滿意度明顯高于傳統組， 改良組患者的依從性明顯高于傳統組。并且隨著改良包扎法使用時間增加，患者總體滿意度進行性升高，可以看出改良包扎法為患者帶來的生活便利度和帶管舒適度均是穩定而長期的影響患者生活，提高了生活質量，增加了透析依從性，降低了不良事件發生率，患者生存質量趨于平穩[15]，血液透析中心對CVC患者的整體護理呈現良性循環。

綜上所述，該改良敷料包扎法對應用CVC透析的患者是一種理想而安全的護理方法，是一種有效減少隧道感染，控制導管相關性血流感染的方法。其操作簡單容易實施，而受益匪淺，值得臨床推廣使用，在進一步的臨床護理研究中可擴大樣本進行該敷料改良包扎法的更長期更深入細致的觀察。

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