足月頭位銜接的胎膜早破孕婦待產(chǎn)體位對(duì)其分娩結(jié)局的臨床影響

朱春麗 廖慶輝 董 云 黃玉敏

廣東省東莞市茶山醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000

胎膜早破即孕婦臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，發(fā)生率為12%～13.5%[1]。胎膜早破會(huì)導(dǎo)致孕婦羊水流失，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染及臍帶脫垂等，嚴(yán)重危害母嬰雙方[2]。當(dāng)前醫(yī)院處理胎膜早破的方法多參照相關(guān)臨床與護(hù)理規(guī)范，若頭先露未銜接則讓孕婦保持絕對(duì)臥床休息狀態(tài)并采取高臀待產(chǎn)體位，但上述規(guī)范中并未明確該如何有效處理足月頭先露且已銜接者。有研究提出對(duì)足月頭位銜接的胎膜早破孕婦可采取自由體位待產(chǎn)，有利于改善分娩結(jié)局[3-6]。現(xiàn)選取我院產(chǎn)科2016年12月～2017年7月收治的足月頭位銜接的胎膜早破孕婦66例開(kāi)展研究，比較自由體位與高臀臥位待產(chǎn)的分娩結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院產(chǎn)科2016年12月～2017年7月收治的足月頭位銜接的胎膜早破孕婦66例，回顧性分析其臨床資料，均擬行陰道試產(chǎn)，簽署知情同意書(shū)；孕周均在37周以上，頭先露且銜接，胎心不存在雜音，羊水清，未合并母嬰感染；排除未臨產(chǎn)采取剖宮產(chǎn)分娩及應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)與催產(chǎn)的孕婦。按照待產(chǎn)體位分組，各33例，對(duì)照組年齡為18 ～ 37歲，平均（25.6±6.1）歲；孕周為37+3～40+6周，平均（39.6±1.4）周。觀察組年齡為17 ～ 41歲，平均（26.8±6.5）歲；孕周為37～40+3周，平均（40.2±0.9）周。兩組孕婦年齡及孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組分娩方式比較及剖宮產(chǎn)原因分析[n（%）]

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（x ± s）

1.2 方法

助產(chǎn)士將兩組孕婦待產(chǎn)體位安排好，備同款成人紙尿褲發(fā)放給患者，開(kāi)展入院宣教。觀察組采取自由體位，叮囑孕婦讓其遵從自身意愿采取舒適待產(chǎn)體位，直至宮口全開(kāi)再上產(chǎn)床。鼓勵(lì)多采取直立體位，應(yīng)用趴、站、蹲、坐及走等體位，鼓勵(lì)及時(shí)將直腸與膀胱排空。將更換的紙尿褲收集起來(lái)，按照稱重法將入院至宮口全開(kāi)后產(chǎn)前羊水流出量測(cè)量出來(lái)，對(duì)孕婦分娩后失血量測(cè)定方法予以借鑒，成人紙尿褲濕重與干重之差即為羊水量，妊娠足月時(shí)羊水比重為1.007～1.025g≈1mL。對(duì)照組采取臀高臥位待產(chǎn)，保持絕對(duì)臥位休息，將床尾調(diào)高15～30°，孕婦體位僅限于左右側(cè)更換，指導(dǎo)床上大小便，宮口全開(kāi)后送上產(chǎn)床。收集羊水的方法與觀察組一致，兩組睡眠時(shí)均采取側(cè)臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)原因，并記錄兩組產(chǎn)程耗時(shí)、分娩時(shí)失血量及羊水流出量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較及剖宮產(chǎn)原因分析

觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.05），而產(chǎn)程延長(zhǎng)是對(duì)照組剖宮產(chǎn)的主要原因。見(jiàn)表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間明顯比對(duì)照組短（P＜0.05），第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間、分娩失血量方面兩組比較差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組羊水流出量比對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

胎膜早破為圍產(chǎn)期發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一，會(huì)嚴(yán)重影響母嬰雙方，主要有以下原因：（1）子宮頸功能不全：非妊娠狀態(tài)下子宮頸內(nèi)口可無(wú)阻力向8.0號(hào)擴(kuò)張，表現(xiàn)為內(nèi)口松弛及峽部欠缺；（2）胎膜發(fā)育不良：孕婦抽煙或孕早期維生素C缺乏均會(huì)導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良；（3）感染：傳統(tǒng)胎膜早破密切關(guān)聯(lián)于感染，會(huì)誘發(fā)宮內(nèi)感染，為胎膜早破重要病因；（4）宮腔內(nèi)壓力異常：多在頭盆不稱、胎位異常等現(xiàn)象中發(fā)生，壓力過(guò)大原因多為雙胎妊娠、咳嗽劇烈、羊水過(guò)多及難以排便等[7-10]。上述情況不會(huì)對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生過(guò)多影響，但羊水流出過(guò)度會(huì)限制活動(dòng)，若母體此時(shí)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)宮體肌肉會(huì)因胎體被緊迫包裹而嚴(yán)重?cái)D壓臍帶與胎盤(pán)，致使胎兒供血缺乏，胎頭旋轉(zhuǎn)受阻后將胎先露下降速度延緩，進(jìn)而將產(chǎn)程延長(zhǎng)。若宮壁將胎體緊裹會(huì)影響血液循環(huán)，誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，增加剖宮產(chǎn)率。

我國(guó)處理胎膜早破孕婦多采用平臥和將臀部抬高的方式，避免臍帶脫垂，但未考慮孕周是否＞37周、胎頭是否銜接及頭位因素等，不利于分娩結(jié)局。再加上部分產(chǎn)婦受到個(gè)人習(xí)慣及心理因素影響無(wú)法床上排便排尿，為防止上述情況發(fā)生而拒絕進(jìn)食，誘發(fā)并發(fā)癥如尿潴留、缺水及酸中毒等。此外，平臥與抬高臀部待產(chǎn)方式還存在如下缺陷：（1）絕對(duì)臥床導(dǎo)致產(chǎn)婦活動(dòng)受限，即使左右翻身于床上也會(huì)導(dǎo)致不適癥狀如全身酸痛等；（2）產(chǎn)婦絕對(duì)臥床需要轉(zhuǎn)運(yùn)于待產(chǎn)室、產(chǎn)房與病房間，在一定程度上導(dǎo)致護(hù)理人員工作量增加。基于此我院采取自由體位，自由體位特別是上身直立體位可將產(chǎn)痛有效減輕，有利于將胎頭枕位異常糾正及先露入盆；且與平臥位相比直立位時(shí)宮內(nèi)壓較低，宮縮更強(qiáng)，先露部位置一致于地心引力，胎頭更易內(nèi)旋與下降，可將產(chǎn)程縮短后將難產(chǎn)現(xiàn)象減少。自由體位，產(chǎn)婦可自由行走于病房、待產(chǎn)室及產(chǎn)房之間，減少護(hù)理人員工作量。同時(shí)本次研究得出自由體位羊水流出量較臀高臥位少[11-13]。羊水量減少可導(dǎo)致胎兒臍帶受壓風(fēng)險(xiǎn)增加，誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，提升剖宮產(chǎn)率，而自由體位中一般為直立體位，受到地心引力影響，胎頭緊貼宮頸口，將胎膜破口封閉可有效減少羊水流出量。本組觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均明顯短于對(duì)照組，觀察組羊水流出量明顯少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另有研究稱自由體位可降低新生兒窒息率，原因在于自由體位避免壓迫腹主動(dòng)脈，確保子宮內(nèi)血氧交換處于正常狀態(tài)，可維持胎兒血液循環(huán)的通暢度，縮短產(chǎn)程，避免分娩期間產(chǎn)婦消耗過(guò)多體力導(dǎo)致宮縮乏力、疲勞或納差等誘發(fā)的代謝性酸中毒等，進(jìn)而將顱內(nèi)出血、新生兒窒息及吸入綜合征等并發(fā)癥降低，亦可有效降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。由此可知自由體位有利于促進(jìn)足月頭位銜接胎膜早破產(chǎn)婦分娩，因不限制產(chǎn)婦體位，可將待產(chǎn)舒適度提升，將待產(chǎn)期間各類不適感明顯減少，可將產(chǎn)婦分娩信心增強(qiáng)；且自由體位因產(chǎn)婦時(shí)常直立，在重力作用下胎頭與宮頸口緊貼將羊水流出量減少，可在一定程度上確保胎兒安全；產(chǎn)婦直立還可在一定程度上將宮縮強(qiáng)度增加并減輕疼痛感，將骨盆入口擴(kuò)大，且自由更換體位有利于放松全身肌肉特別是會(huì)陰部肌肉，促進(jìn)分娩。

綜上所述，對(duì)足月頭位銜接的胎膜早破孕婦而言，自由體位相較于臀高臥位待產(chǎn)更有助于產(chǎn)程進(jìn)展，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，可指導(dǎo)孕婦采取直立體位，以改善分娩結(jié)局，值得推廣。

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