右旋美托咪啶輔助基礎(chǔ)麻醉在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究

鐘瑜婷 廖億粦 林躍華

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東梅州 514500

隨著生活水平及健康意識的提高，廣大婦女們對疾病的發(fā)現(xiàn)和處理越來越早。宮腔鏡及其介導(dǎo)下的各種操作，簡單、安全、迅速、有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)程短、術(shù)后恢復(fù)快的特點，作為門診手術(shù)或者日間手術(shù)已廣泛應(yīng)用于宮腔病變的治療中。右旋美托咪啶是一種新型的Q2腎上腺素受體激動劑，可抑制中樞及外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，明顯抑制兒茶酚胺的分泌和釋放，同時具有非麻醉性的鎮(zhèn)痛作用，可應(yīng)用于臨床麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。本研究擬通過觀察右美托咪啶輔助基礎(chǔ)麻醉行宮腔鏡宮頸息肉電切術(shù)的麻醉效果以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，來評估其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2016年4～8月就診于梅州市人民醫(yī)院擬行擇期宮腔鏡下宮頸息肉電切術(shù)的患者60例。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級，既往無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重肝腎功能不全，無藥物濫用史，無藥物過敏史，無精神疾病，能配合完成手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅢ級及以上，有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，有藥物濫用史，對本研究所用藥物過敏者，存在精神疾患無法配合完成手術(shù)者，以及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在術(shù)中由于不能耐受疼痛改為靜脈全麻者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：右美托咪啶組（D組，n=30），對照組（N組，n=30）。其中D組ASA I級23例，II級7例；年齡22～53歲，平均（36.36±7.25）歲，體質(zhì)量41～72 kg，平均（54.23±8.78）kg，手術(shù)時間 8～ 21 min，平均（11.61±1.30）min；N 組 ASA I級 25例，II級5例；年齡24～56歲，平均（38.21±8.87）歲，體質(zhì)量 43～ 69 kg，平均（52.54±7.33）kg，手術(shù)時間9～22min，平均（12.18±2.62）min。兩組ASA分級、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁飲8h，入室后常規(guī)開放前臂外周靜脈，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。手術(shù)體位取截石位。2L/min氧流量面罩吸氧5min后D組靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）0.6μg/kg，15min內(nèi)泵注完畢，隨后以0.5μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵注至術(shù)畢。N組靜脈泵注等量生理鹽水。兩組患者均在手術(shù)醫(yī)生開始消毒時實施基礎(chǔ)麻醉：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256）0.2μg/kg，布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20020454）0.02mg/kg。待負(fù)荷量右美托咪啶泵注完畢后開始實施手術(shù)。觀察兩組患者在擴宮頸、膨?qū)m和電切時的疼痛評分（疼痛數(shù)字評分法），4～6分采用心理安撫，酌情追加布托啡諾1mg，7分以上追加舒芬太尼5μg，處理后仍＞7分改用靜脈全麻。改用靜脈全麻的病例將從本研究中剔除。術(shù)中MAP＜60mm Hg或低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25%則靜注多巴胺 1～2mg，HR＜50次/min則給予靜注阿托品0.2～ 0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T1），給藥后 15min（T2），擴宮頸（T3），膨?qū)m時（T4）術(shù)中電切時（T5），術(shù)畢 10min（T6）的MAP、HR、SPO2；評估并記錄各時間點的鎮(zhèn)靜評分（采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法）；記錄患者低BP（需要注射多巴胺）例數(shù)、HR過緩（需要注射阿托品）例數(shù)以及術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生情況；離室時詢問患者的滿意程度（滿意、較滿意、不滿意）。

1.3.1 疼痛數(shù)字評分法 用數(shù)字0～10代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度：0為無痛，1～3為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛，影響睡眠；10為劇痛。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分法 1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應(yīng)。

1.3.3 用藥總量 為滿足手術(shù)所應(yīng)用的舒芬太尼及布托啡諾劑量當(dāng)量的總和，舒芬太尼5μg視為1個當(dāng)量，布托啡諾1mg視為1個當(dāng)量。例如某患者在術(shù)中應(yīng)用了15μg舒芬太尼，2mg布托啡諾，則用藥當(dāng)量總量為4。

表2 兩組患者各時間點血流動力學(xué)及SpO2比較（n=30，x ± s）

表3 兩組患者各時間點的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，x ± s，分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者ASA分級、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者ASA分級、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間的比較（n=30）

2.2 兩組患者在各時間點血流動力學(xué)及SpO2的比較

N組在T3、T4及T5時間點的MAP、HR比T1明顯升高（P＜0.05）；D組T2時刻的HR比T1慢（P＜0.05），T3、T4和T5時間點的MAP和HR跟T2則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較：D組T2、T3、T4、T5以及T6時間點的MAP、HR均比N組相對應(yīng)時刻的低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者在各時間點的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較

D組在T3、T4、T5時刻的鎮(zhèn)痛評分明顯比N組相應(yīng)時刻低（P＜0.05），與T1、T2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；鎮(zhèn)靜程度方面，D組患者表現(xiàn)出更為恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜分?jǐn)?shù)（P＜0.05）；見表3。

2.4 兩組患者術(shù)中用藥總量及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)、滿意度的比較

D組患者術(shù)中用藥總量比N組少（P＜0.05），不良反應(yīng)的發(fā)生率比N組低（P＜0.05），見表4。

3 討論

宮腔鏡具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點，并且可以在直視下進行手術(shù)，作為門診手術(shù)或者日間手術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦科宮腔病變的診斷和治療當(dāng)中。本研究選擇的手術(shù)方式是宮腔鏡下宮頸息肉電切術(shù)，由于手術(shù)本身的特點是手術(shù)時間較短，手術(shù)刺激中等，麻醉方法選擇基礎(chǔ)麻醉大多可滿足手術(shù)需要，同時由于手術(shù)量大，保持術(shù)中鎮(zhèn)靜，術(shù)后喚醒的方式可以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)速率。值得指出的是，在擴張宮頸和進行宮內(nèi)操作時會產(chǎn)生較強的刺激，部分患者會發(fā)生迷走神經(jīng)反射，引起惡心、嘔吐、出冷汗、心動過緩、血壓下降，甚至?xí)炟实龋瑖?yán)重時甚至發(fā)生心臟停搏[1]。因此，手術(shù)時要求麻醉既要迅速起效、鎮(zhèn)痛完善，又要蘇醒及時，盡可能減少麻醉藥和手術(shù)的不良反應(yīng)，使患者安全、及早出院。

表4 兩組患者用藥總量、不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意度的比較

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，術(shù)前應(yīng)用舒芬太尼能有效緩解各類涉及內(nèi)臟的手術(shù)操作導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射進而引起的一系列癥狀[2]。舒芬太尼親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血-腦脊液屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于阿片類受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去羥基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟及膽汁排出，其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)。

布托啡諾是混合型阿片類受體激動-拮抗藥，主要選擇性激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，對μ受體具有部分激動和拮抗雙重作用。靜脈注射布托菲諾后1～2min起效，4～5min作用達(dá)高峰。其鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的4 ～ 8倍，哌替啶的30～40倍。在30～60μg/kg劑量范圍內(nèi)并不隨劑量增加而加重呼吸抑制的作用。因此，布托菲諾具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強、鎮(zhèn)痛時間長、胃腸道副作用輕、呼吸抑制作用小、藥物依賴性低等優(yōu)點[3]。基于以上優(yōu)點，目前布托啡諾已廣泛應(yīng)用于臨床急慢性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域，得到廣大臨床工作者和患者的認(rèn)可[4-6]。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)，減少麻醉藥物及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用。大量研究表明，右美托咪啶能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，更少地發(fā)生呼吸抑制[7]。靜脈輸注推薦劑量時，右美托咪啶對血流動力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響。合理使用α2 腎上腺素受體激動劑右美托咪啶輔助麻醉，能夠有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[8]。

本研究在舒芬太尼復(fù)合布托菲諾的基礎(chǔ)麻醉下輔以右美托咪啶，于麻醉前15min內(nèi)靜脈泵入負(fù)荷劑量0.5μg/kg右美托咪啶后，D組T2、T3、T4、T5時間點的HR和MAP均比T1低，N組在T3、T4及T5時間點的MAP、HR比T1和T2均明顯升高，說明應(yīng)用右美托咪啶能有效緩解宮腔鏡手術(shù)患者的緊張情緒，同時發(fā)揮了其本身所具備的鎮(zhèn)痛作用，與基礎(chǔ)麻醉藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，增加了麻醉效能；D組在T3、T4、T5時刻的鎮(zhèn)痛評分明顯比N組相應(yīng)時刻低，說明右美托咪啶在術(shù)者擴張宮頸、膨?qū)m以及電切等傷害性刺激發(fā)生時能協(xié)同基礎(chǔ)麻醉有效地抑制機體對傷害性刺激產(chǎn)生的反應(yīng)，增強麻醉藥物的效能，原因可能是右美托咪啶不僅能抑制中樞及外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，還具有非麻醉性的鎮(zhèn)痛作用及鎮(zhèn)靜作用所致。

右美托咪定鎮(zhèn)痛作用機制一方面是通過激動藍(lán)斑核突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號的傳導(dǎo)，另一方面右美托咪啶通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。鎮(zhèn)靜方面，D組T2、T3、T4、T5以及T6時刻Rasmay鎮(zhèn)靜評分可控制在3～4分，N組Rasmay鎮(zhèn)靜評分大都在2分以內(nèi)，說明D組患者在術(shù)前、術(shù)中具有更為恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)，有效地緩解了患者在術(shù)前、術(shù)中的緊張情緒，說明適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜使患者在診療過程中更加舒適[10-12]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對血流動力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響，它適于緩慢靜脈輸注，大劑量、快速注射會先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用[13]。而近年也有報道稱單次劑量或是高維持劑量右美托咪定[＞0.7μg/（kg·h）]的使用有增加心動過緩和低血壓的風(fēng)險，但兩者的風(fēng)險并不具特殊相關(guān)性[14]，因注射右美托咪定的初始反應(yīng)是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動過緩，而低血壓則是其抑制了交感神經(jīng)而使迷走神經(jīng)相對增強所導(dǎo)致血管舒張[15]。本研究中尚未觀察到低血壓和心動過緩病例的發(fā)生，全組均無需要注射阿托品的病例，這與我們選擇了小劑量的右美托咪定相關(guān)。研究中雖然滿意度方面D組和N組沒有明顯差別，但就滿意率來說，D組是比N組高的。因此，右美托咪定既維持了圍手術(shù)期患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，又發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，增強了麻醉效能；并且明顯緩解了患者術(shù)前、術(shù)中的緊張情緒，使患者處于更為恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)，增加患者在診療過程的滿意度。不良反應(yīng)方面，兩組患者均未觀察到惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈，可能與布拖啡諾的應(yīng)用相關(guān)。

綜上所述，對于手術(shù)時間短，刺激中等的宮腔鏡下宮頸息肉電切術(shù)，右美托咪啶輔助舒芬太尼+布托菲諾基礎(chǔ)麻醉下，能有效地緩解患者術(shù)前、術(shù)中的緊張情緒，麻醉效果確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，術(shù)畢即可喚醒，是一種安全、有效的麻醉方法。

[1] Gkrozou F，Koliopoulos G，Vrekoussis T，et al.A systematic review and meta-analysis of randomized studies comparing misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to hysteroscopy [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158（1）：17-23.

[2] 隋靜湖，鄧曉明，劉孝文，等.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]，中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（11）.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第四版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：524-528.

[4] 黃宇光，黃文起，李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（10）：1028-1029.

[5] 錢衛(wèi)，杜學(xué)柯，黃冰，等.布托啡諾術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對血漿5-羥色胺、P物質(zhì)和腎上腺素的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：27-29.

[6] Fatima N，Singh NR，Singh L P K，et al.Comparative study of the effect of dexmedetomidine and butorphanol as epidural adjuvants in abdominal hysterectomy under intrathecal levobupivacaine anesthesia[J].JMS - Journal of Medical Society，2016，30（3）：166.

[7] Volkov PA，Churadze BT，Sevalkin SA，et al.Dexmedetomidine as a part of analgesic component of general anesthesia for laparoscopic operations[J].Anesteziologiia I Reanimatologiia，2015，60（1）：4-8.

[8] Ishibashi C，Hayashida M，Sugasawa Y，et al.Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and respiration in intubated， spontaneously breathing patients after endoscopic submucosal dissection for cervical esophageal or pharyngeal cancer[J].Journal of Anesthesia，2016，30

（4）：628-636.

[9] Zhang F，Sun H，Zheng Z，et al.Dexmedetomidine versus midazolam for sedation during endoscopy：A metaanalysis [J]. Experimental & Therapeutic Medicine，2016，11（6）：2519.

[10] Shukry M，Miller JA.Update on dexmedetomidine：use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J].Therapeutics & Clinical Risk Management，2010，6（2）：111-121.

[11] Hoy SM，Keating GM.Dexmedetomidine：a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation[J].Drugs，2011，71（11）：1481.

[12] Keane MJ.Dexmedetomidine and procedural sedation[J].Anaesthesia & Intensive Care，2011，39（1）：133.

[13] Baier N，Mendez S，Schroeder A，et al.Intranasal dexmedetomidine：an effective sedative agent for nonpainful procedures [J].Critical Care Medicine，2015，43（12）：131.

[14] Peng K，Liu HY，Wu SR，et al.Effects of Combining Dexmedetomidine and Opioids for Postoperative Intravenous Patient-controlled Analgesia：A Systematic Review and Meta-analysis[J].Clinical Journal of Pain，2015，31（12）：1097.

[15] Devasya A，Sarpangala M.Dexmedetomidine：A Review of a Newer Sedative in Dentistry [J].Journal of Clinical Pediatric Dentistry，2015，39（5）：401-409.