血糖代謝對急性心肌梗死臨床特征及預后的影響

吳雅芳 郭擁軍

廈門大學附屬第一醫院心內科 廈門市心血管病研究所，福建廈門 361003

急性心肌梗死是一類嚴重威脅人類生命健康的急危重癥，病死率高。而血糖代謝異常是急性心肌梗死的常見病因。急診直接經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首選治療方法。本文通過觀察急性心肌梗死行直接PCI的糖尿病患者、非糖尿病應激性高血糖患者、非糖尿病無應激性高血糖患者的臨床特點、冠脈病變情況、1年MACCE事件。探討血糖代謝對急性心肌梗死行直接PCI患者的預后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2016年6月就診于廈門大學附屬第一醫院的急性心肌梗死并行直接PCI的患者共128例。共分為三組。糖尿病患者40例，為A組，其中男32例，女8例。非糖尿病應激性高血糖患者39例，為B組，其中男33例，女6例。非糖尿病無應激性高血糖患者49例，為C組，其中男38例，女11例。入選標準：（1）符合2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南STEMI（ST-segment elevation myocardial infarction）診斷標準[1]，并且發病時間≤12h；（2）患者及家屬同意直接PCI治療，并簽署知情同意書。（3）糖尿病診斷標準參照1999 年WHO糖尿病診斷標準。（4）應激性高血糖，本研究參照美國心臟協會的推薦，將隨機血糖≥8.0mmol/L作為非糖尿病AMI患者應激性高血糖的定義[2]。

排除標準：（1）發病時間超過12h的急性心肌梗死患者；（2）非ST段抬高型心肌梗死患者；（3）有陳舊性心肌梗死病史的患者；（4）既往行冠脈造影及PCI或CABG（coronary artery bypass grafting）的手術史；（4）患者拒絕冠脈造影及直接PCI；（5）行直接PCI前患者死亡或轉院；（6）嚴重腎功能不全、出凝血障礙。

1.2 方法

詳細記錄患者的病例資料，入院時測血糖、心肌標志物、心電圖，入院次日清晨測糖化血紅蛋白、肝腎功血脂。出院時復查心肌標志物及心電圖。所有患者均接受標準化的急性心肌梗死的藥物治療及直接PCI。計算患者的入院GRACE評分、出院GRACE評分、SYNTAX Ⅱ評分。住院期間隨訪或門診、電話隨訪患者1年內的MACCE事件。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較三組的基線臨床特征 比較三組年齡、性別、發病時間、DTB 時間、心梗部位、心功能Killip分級、合并高血壓病、高脂血癥、吸煙的情況、入院GRACE評分、糖化血紅蛋白、入院時隨機血糖、BMI（Body Mass Index）。

1.3.2 SYNTAX Ⅱ評分的計算嚴格按照SYNTAX Ⅱ積分計算方法，在SYNTAX 積分官方網站( http://www.syntaxscore.com) 在線計算，由3 名專業心血管內科介入醫師分別獨立根據冠脈造影影像資料，對冠脈病變計算SYNTAX Ⅱ評分，取平均值[3]。

1.3.3 主要終點 術后1年全因死亡。次要終點:院內死亡、1年后心源性死亡、再梗、非計劃血運重建、因心衰入院、腦卒中。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以表示，采用單因素方差分析進行比較。計數資料用頻數與百分率表示，率的比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共有128例患者入選并納入實驗結果分析。各組年齡、性別無統計學意義（P＞0.05）。A組與C組比較，合并高血壓的患者更多，差異有統計學意義（P＜0.05）。A與C組比較、B與C組相比合并高脂血癥的患者更多，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組入院GRACE評分顯著高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組糖化血紅蛋白高于B組及C組，A組、B組入院時隨機血糖均高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者冠脈病變比較

C組冠脈單支病變顯著多于A組及B組。A組及B組冠脈三支病變顯著多于C組。A與B組相比、A與C組相比、B與C組相比，SYNTAX Ⅱ評分的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組基線特征比較

表2 三組患者冠脈病變比較

表3 兩組患者出院GRACE評分、主要不良心腦血管事件比較

2.3 兩組出院GRACE評分、主要不良心腦血管事件的比較

A組出院GRACE評分明顯高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。1年隨訪結果顯示，A組有5例死亡患者，其中心源性死亡3例，腦卒中死亡1例。C組無死亡患者。A與C組相比，1年后全因死亡增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組因心衰入院明顯多于C組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。 見表 3。

3 討論

眾所周知，糖代謝異常是冠心病重要的危險因素。中國冠心病患者的糖代謝異常患病率約為80%，早在10余前糖尿病就被認為是冠心病的等危癥。糖尿病患者發生心、腦血管疾病的危險性增加2～4倍，而且病變更嚴重、更廣泛、預后更差和發病年齡更早。據估計65%～80%的2型糖尿病患者死于心血管事件。急性心肌梗死是糖代謝異常最嚴重的并發癥之一，也是主要的死亡原因。糖代謝異常及心血管事件嚴重危害患者的健康和生命，給個人及家庭帶來沉重的負擔[4-6]。

與非糖尿病患者比較，糖尿病患者的致動脈粥樣硬化的危險因素更多，包括高血壓、肥胖和脂質異常。本研究中糖尿病組合并高血壓的患者更多。糖尿病組、非糖尿病應激性高血糖組合并高脂血癥的患者均比非糖尿病無應激性高血糖組更多。

與非糖尿病患者比較，合并糖尿病的冠心病患者其冠狀動脈粥樣硬化病變更加彌漫，PCI后再狹窄、CABG后橋血管再狹窄和動脈粥樣硬化進展的風險更高，血運重建治療的效果相對較差。與非糖尿病患者相比，合并糖尿病的急性心肌梗死患者病死率更高[7]。

本研究糖尿病組及非糖尿病應激性高血糖組3支血管病變的比例分別為52.50%、46.15%，明顯高于非糖尿病無應激性高血糖組。非糖尿病無應激性高血糖患者組以單支血管病變為主，占48.98%，這與既往較多研究相似[8]。與非糖尿病無應激性高血糖組相比，糖尿病組1年死亡率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。有待更大樣本、更長期的隨訪證實。

本研究中三組急性心肌梗死患者入院時的心功能Killip分級無明顯差異。1年隨訪提示糖尿病組因心衰再次入院的風險更高。可能原因在于糖尿病組冠脈同時存在多支病變，其累及區域的心肌梗死、缺血范圍可能較大；另外，糖尿病導致心臟微血管病變，即使梗死范圍相似，糖尿病AMI亦更容易發生泵功能衰竭[9-10]。

風險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的基礎，可以指導醫師對患者進行風險分層，預測心肌血運重建手術病死率或術后主要不良心腦血管事件發生率，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。常用的危險評分系統包括歐洲心臟危險評估系統Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）、SYNTAX評分、SYNTAXⅡ評分等。SYNTAXⅡ評分是2016年中國經皮冠狀動脈介入治療指南推薦的新的評分方法。SYNTAXⅡ評分是在SYNTAX評分的基礎上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯合6項臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病）的風險評估法，更加科學、全面和更有臨床意義。在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優于單純的SYNTAX評分。SS-Ⅱ是復雜冠心病患者PCI術后死亡率的獨立預測因素[1，11-12]。本研究提示糖尿病組的SYNTAXⅡ評分最高，其次為非糖尿病應激性高血糖患者組。非糖尿病無應激性高血糖患者組SYNTAXⅡ評分最低。

危險分層也是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。入院GRACE評分及出院GRACE評分簡便易行，已在臨床上應用多年，對預后的判斷很有意見。本研究中糖尿組入院GRACE評分及出院GRACE評分均高于非糖尿病無應激性高血糖組。且糖尿組1年心衰風險高于非糖尿病無應激性高血糖組。提示GRACE評分對預后有一定的預測價值。

糖代謝異常可能在急性心肌梗死時才被首次發現。心肌梗死的應激可能暴露或加劇了機體的高血糖傾向。應激性高血糖是在危重癥患者急性期，機體為度過危急期，而調動各系統的應激反應所表現的一種短期的高血糖反應。目前，對AMI 合并應激性高血糖的臨界值尚無明確定義。美國心臟協會推薦將隨機血糖≥8.0mmol/L 作為非糖尿病AMI 患者應激性高血糖的定義[2]。本文應激性高血糖采用上述定義。

入院應激性高血糖在STEMI患者中較為常見，并可作為住院及短期不良事件發生的重要預測指標之一，急性心肌梗死合并應激性高血糖患者有病變程度重，冠脈病變嚴重復雜，心功能差的特點。應激性高血糖的機制可能與神經內分泌改變、氧化應激、胰島素抵抗、炎癥反應、內皮功能障礙及血小板活化等因素相關[2，13-15]。但本研究的1年隨訪未觀察到非糖尿病應激性高血糖患者組及非糖尿病無應激性高血糖患者組之間MACE事件，如心衰發生率的差異，有待進一步研究證實。

本研究局限性：第一，本研究是單中心、回顧性研究，非隨機、前瞻性、大規模、多中心研究，所有患者均為本院治療患者，結果可能存在一定的偏倚。研究結果具有一定的局限性。第二，病例數較少可能存在統計偏倚。第三，隨訪時間1 年，尚需要更長時間的隨訪研究。

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