眼內腫瘤治療如何打開“非尋常”思路？

文圖/ 《中國醫藥科學》 蘇 暄

葡萄膜黑色素瘤治療可因“瘤”制宜？北京大學人民醫院眼科中心梁建宏教授——

眼部惡性黑色素瘤一般源于球壁中層的葡萄膜，病理學研究結果顯示，85%的葡萄膜黑色素瘤起源于脈絡膜，睫狀體及虹膜上也容易生長，是成年人眼球最常見的眼內惡性腫瘤，惡性程度高、發生轉移早且預后差。患者的癥狀由腫瘤位置而不同，如腫瘤位于后極部尤其是黃斑區，早期可出現視力下降、視物不清、視野缺損和視物變性等表現。治療方式也由過去的單純眼球摘除向局部治療轉變，保留了大部分患者的眼球且顯著提高了生存率。

葡萄膜黑色素瘤臨床多以視物模糊就診，治療比較復雜，一般對于腫瘤直徑較小者可應用鞏膜外放射敷貼治療，而對于腫瘤直徑較大者主張手術切除，必要時亦可聯合鞏膜外放射敷貼。葡萄膜黑色素瘤手術切除方法主要分為通過玻璃體手術切除的內切除法和經板層鞏膜脈絡膜切除的外切除法。治療上主要根據腫瘤的高度進行選擇，手術指征為腫瘤高度＞7mm，直徑為＜15mm（教科書），近年手術指征不斷拓展。腫瘤可發生在虹膜、睫狀體、前部/后部脈絡膜等，腫瘤生長位置不同，腫瘤手術方案也有一定差異。比如前部脈絡膜腫瘤一般可以首先選擇外切除法，其次可以選內切除。后部脈絡膜腫瘤則一般選擇內切除法。

我院眼科中心的葡萄膜黑色素瘤首選治療調查結果顯示，在收集的2002年～2015年的357例葡萄膜黑色素瘤患者中，68%的患者腫瘤高度為3～7mm且直徑＜17mm，采用106Ru放射敷貼器治療。23%的患者腫瘤高度＞7mm且直徑＜17mm，采用腫瘤切除聯合眼球敷貼局部放療的治療方案。7%的患者腫瘤高度＞7mm且直徑＞17mm，采用眼球摘除聯合外放療。2%的患者腫瘤高度＜3mm且直徑＜10mm，采用重復動力療法（PDT）聯合經瞳孔溫熱療法（TTT）。

釕-106（核素符號106Ru）放射敷貼器的適應證和應用方法是什么？梁建宏教授介紹，根據腫瘤位置和大小選擇眼部放射敷貼器型號，腫瘤太大、多發腫瘤和明顯滲出性視網膜脫離不宜使用，腫瘤高度應該＜7～8mm。無眼外蔓延及全身轉移，視力高于數指。選擇放射量應根據不同腫瘤部位有所差異，腫瘤頂部40～110Gy，鞏膜部位＜700～1100Gy。

病例1分析：31歲男患者左眼診斷為脈絡膜黑色素瘤，治療前腫瘤高6.40mm，視力0.12，采用釕-106放射敷貼器治療后14個月腫瘤高2.61mm，視力0.1。病例2分析：34歲男性患者葡萄膜黑色素瘤瘤體大小10.66mm×8.44mm，左眼視力（VS）0.08,腫瘤內切除聯合106釕放射敷貼器治療后13個月，左眼視力恢復到0.1。病例3分析：40歲女性患者葡萄膜黑色素瘤的瘤體大小10.47mm×9.13mm，左眼視力0.3，腫瘤內切除聯合106釕放射敷貼器治療后16個月后左眼視力0.25。病例4分析：24歲男性患者右眼顳上周邊占位隆起，腫瘤高8.8mm，最大基底直徑10.1mm伴滲出性視網膜脫離，視力0.2。患者右眼有典型的脈絡膜黑色素瘤的影像表現。磁共振成像檢查顯示高信號，B超檢查顯示中低回聲光點。臨床表現和影像學檢查診斷為脈絡膜黑色素瘤，采用釕-106放射敷貼器治療一月后復查，效果不理想，放射敷貼治療后患者自訴眼睛疼痛，希望摘眼，我們認為患者年輕應盡量保留眼球，遂行腫瘤局部切除同時進行視網膜復位，盡量保留晶體，患者術后視力恢復很快。病理結果顯示，該腫瘤體積為0.7cm×1.5cm×1.2cm，灰白肉樣，包膜完整，表面可見血管。HE染色法結果顯示細胞細長梭形（梭形細胞型，預后較好），平行排列呈束狀，細胞核呈桿狀。病例5分析：39歲前部葡萄膜黑色素瘤男性患者治療前視力眼前手動，采用內切除聯合放射敷貼放射治療后3年患者的最佳矯正視力恢復至0.8。病例6分析：43歲男性患者左眼前部葡萄膜黑色素瘤，視力0.15，腫瘤體積巨大，直徑達到12.7mm（基底和隆起超過10mm為巨大瘤），覆蓋睫狀體環形方向上6個鐘點位（從10點至4點）。考慮到患者比較年輕，盡量選擇局部切除腫瘤的保留眼球治療，這也是一個挑戰極限的手術。手術最終完成并在亞太眼科學會大會上作了手術視頻展示。當時也有人提出質疑，認為這個病例已經不是保留眼球手術的適應證，但其實是否為保留眼球手術的適應證也是相對的，這一病例的腫瘤切除手術完成后，患者得以保存了眼球和視力，取硅油后眼壓恢復到7～8mm Hg。

梁建宏教授總結，經我院治療的375例葡萄膜黑色素瘤（2002～2015年）7%的患者首選眼球摘除或遠程放射治療（1例，患者有骨轉移），93%的患者首選保留眼球治療，最終86%的患眼得以保留。摘除眼球的腫瘤治療和保留眼球治療相比，患者預期壽命并不延長，因此盡量保留眼球的療法作為首選治療。

眼內腫瘤手術要打開新思路哈爾濱醫科大學附屬第二醫院眼科孫大衛教授——

眼內腫瘤主要有兩種手術治療策略，一種是傳統的眼球摘除手術。二是以保留眼球為原則進行腫瘤治療。自20世紀70年代以來，保留眼球的腫瘤局部切除治療方案逐漸成為臨床醫師的首選。主要手段有放射性貼附器、冷凍、光凝、透熱、化療、免疫治療和腫瘤局部切除等。我院眼科率先開展了玻璃體切割術治療眼內腫瘤的方法，使以前只能摘除的眼球得以保留，并為患者存留了有效的視力。從小的腫瘤到中等大小的腫瘤，盡量采取保留眼球的治療方案。一般基底部5～10mm左右的腫瘤屬于中等大小，如不超過10mm的中等大小的腫瘤未發生轉移者（主要是尚未侵犯視神經）可考慮玻璃體切割手術。

病例1分析：女性患者查體右眼視力（VD）1.0，左眼視力（VS）1.0，左眼視網膜視盤鼻及下方查及半球形腫物，直徑約為6視盤直徑（PD），高度約5D，色淡黃，表面凸凹不平，下方網膜也隆起，與視盤旁腫物相連。腫物周邊可見部分視網膜脫離，未累及黃斑區。CT和MRI檢查顯示腫瘤基底部較大，視盤與腫物之間可見少量滲出。診斷該患者為脈絡膜轉移癌，原發腫瘤在肺部。脈絡膜轉移癌（CMC）是常見的眼球內惡性腫瘤。尸檢報告提示死于癌癥的患者中有10%發現眼內（首發部位）轉移癌，脈絡膜是最常見的眼內轉移位置。絕大多數患者具有身體其他部位器官惡性腫瘤的病史。CMC的女性患者原發癌多為乳腺癌，其次為肺癌或支氣管癌。男性原發癌主要為肺癌、支氣管癌、腎癌、前列腺癌。少數病例眼內轉移癌病變先于其他器官原發癌。CMC的診斷需要與多種疾病相鑒別，早期需與脈絡膜視網膜炎，葡萄膜肉芽腫鑒別診斷，晚期應與無色素性脈絡膜黑色素瘤、孤立性脈絡膜血管瘤、脈絡膜骨瘤、老年黃斑變性伴脈絡膜滲出及出血性色素上皮脫離、視網膜脫離等相鑒別。

病例2分析：患者查體視力很好，右眼視力（VD）1.0，左眼視力（VS）1.0，左眼視網膜視盤鼻及下方1PD半球形腫物，腫瘤較大，直徑約為6～7視盤直徑（PD），高度約10D，色淡黃，表面凸凹不平。腫物周邊可見部分視網膜脫離，未累及黃斑區。視盤與腫物之間可見少量滲出。彩超顯示血流豐富，進一步免疫組化染色 NSE、Nestin、ChgA、CD99、bcl～2、EMA、CK，并做組化染色PAS染色。可能的范圍包括脈絡膜黑色素瘤、視網膜母細胞瘤（RB）、平滑肌瘤或其他。考慮是來源于神經上皮層的腫瘤，從腫瘤的細胞排列方式來看，與兒童視網膜母細胞瘤不同，腫瘤細胞考慮惡性，但惡性度不高。治療方案選擇微創的玻璃體切除術。大部分手術采取全麻低體溫和低血壓下進行，考慮到這位患者為視網膜良性腫瘤，因此在局部麻醉下完成手術。病理診斷為視網膜血管瘤（retinal hemangioma），為系統性母斑病之一，又稱為斑痣性錯構瘤病，屬于中胚層來源的血管異常。廣義的視網膜血管瘤包括視網膜毛細血管瘤、視網膜海綿狀血管瘤、視網膜蔓狀血管瘤、后天獲得性血管瘤。

病例3分析：57歲女患者右眼視力下降2個月，左眼視力下降2周，右眼最佳矯正視力（BCVA）0.4，左眼BCVA 0.02，患者50天前曾在其他醫院被診斷為右眼視網膜分支靜脈閉塞（BRVO），進行抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療，2016年9月18日就診于我院門診。診斷為右眼BRVO、黃斑水腫（ME），左眼視網膜血管瘤、視網膜脫離（RD）、黃斑水腫（ME）。考慮到患者經過抗VEGF治療等幾種方式都無法治愈，我們采取左眼光動力療法（PDT）聯合抗VEGF藥物治療。視網膜周邊滲出已導致視網膜脫離，必須進行腫瘤手術切除。手術要點為適當提高灌注壓，最關鍵的是充分凝固滋養血管，采用電凝、激光治療；術中處理好視網膜脫離及視網膜前膜（ERM），應用硅油填充。術后患者左眼視力恢復到0.12。

孫大衛教授表示，手術技術的日臻成熟和設備的不斷完善，我們不必完全按教科書的適應證要求，可適當放寬手術適應證。良性的腫瘤切除必須以保留眼球為前提，惡性程度不高的腫瘤或惡性程度高的小腫瘤也盡量保留眼球的術式。國內外20篇以上文獻報道，摘除眼球與否對于腫瘤患者術后的長期生存率無統計學差異，保留眼球甚至可以使患者的生存率得以延長。