抗幽門螺旋桿菌治療對內鏡下粘膜切除術后潰瘍愈合的作用

洪麗霞

[摘要] 目的 判斷根除幽門螺桿菌（Hp）對內鏡下黏膜切除術（EMR）后潰瘍愈合效果的觀察。方法 方便選取80例2015年6月—2017年5月期間該院胃粘膜息肉合并有HP感染患者納入研究，將80例患者隨機按隨機數字分為兩組，HP根除組和安慰劑組各40例，分別于術后1、2、4周復查內鏡。觀察創面愈合情況。 結果 EMR術后1周，根除幽門螺桿菌組和安慰劑組的潰瘍分期為活動期分別為10例和32例，根除幽門螺桿菌組分期顯著優于安慰劑組。差異有統計學意義（P<0.05）。術后2周胃鏡根除幽門螺桿菌組和安慰劑組在活動期為0例和14例，愈合期分別為10例和8例，差異無統計學意義（P>0.05）。術后4周，根除幽門螺桿菌組和安慰劑組在疤痕期分別為40例和32例，安慰劑組還有8例在愈合期。但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 抗幽門螺旋桿菌治療可以有效幫助EMR術后創面的愈合，顯著提高病灶的愈合率。

[關鍵詞] 胃鏡下粘膜切除術（EMR）；粘膜切除術后潰瘍；幽門螺桿菌（Hp）

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0084-03

[Abstract] Objective To determine and observe the effect of anti-Helicobacter pylori treatment on ulcer healing after the endoscopic mucosal resection. Methods 80 cases of patients with gastric mucosa polyps combined with HP infection in our hospital from June 2015 to May 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 40 cases in each， including the HP eradication group and placebo group， and the endoscope was reexamined in 1-week， 2-week and 4-week after operation， and the wound healing was observed. Results 10 cases and 32 cases were respectively in the active stage in the HP group and in the placebo group in 1 week after EMR surgery， which showed that the staging in the HP group was obviously better than that in the placebo group， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and 0 case and 14 cases were respectively in the active stage and 10 cases and 8 cases were in the healing stage in the HP group and placebo group in the 2 weeks after surgery， and the differences were not statistically significant（P>0.05）， and 40 cases and 32 cases were respectively in the scar stage in the HP group and in the placebo group in 4 weeks after surgery， and there were 8 cases in the healing stage in the placebo group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The anti-Helicobacter pylori treatment can effectively help the healing of wound after the EMR surgery and obviously improve the healing rate of lesions.

[Key words] EMR； Ulcer after mucosectomy； Helicobacter pylori （Hp）

內鏡下胃粘膜切除術目前已成為消化內鏡技術下一個常用的治療手段。胃粘膜切除術可以將胃內息肉在2.5 cm以內者整塊切除。但胃息肉切除后創面如果不及時愈合很有可能出現出血穿孔等并發癥。如果能幫助創面快速愈合就能減少這些并發癥的出現。該文旨在研究抗幽門螺桿菌治療是否能促進胃黏膜切除以后創面的愈合。因此，采取了胃息肉患者術前檢測幽門螺旋桿菌的辦法，將有幽門螺旋桿菌感染合并胃息肉需進行內鏡下胃粘膜切除術者進行研究，判斷2015年6月—2017年5月該院80例合并幽門螺桿菌感染患者行EMR術后根除HP對創面愈合情況的影響。以幫助日后臨床治療用藥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的胃息肉性病變合并有幽門螺旋桿菌感染需行內鏡下粘膜切除術患者。納入標準：①年齡25～65歲；②病理為增生性息肉（炎性息肉）或腺瘤樣息肉者；③術前經C14呼氣試驗明確為HP感染者；④在該研究之前未行抗HP治療者。排除標準：①合并其他消化系疾病如胃食管術、胃潰瘍、十二指腸潰瘍影響觀察療效者；②病理為中重度不典型增生或癌變者；③無HP感染者；④已經行過抗HP治療者；⑤伴有其他臟器功能不全系統疾病需同時服用其他藥物影響觀察者；⑥對該次研究所用藥物過敏者；⑦術后病理提示為高級別上皮內瘤變或癌變者；⑧術后失訪者。EMR術后潰瘍分期采用的是日本畸田隆夫的分期法：活動期（A1、A2期）愈合期（H1、H2期）和疤痕期（S1、S2期）。endprint

1.2 方法

所有參加患者均簽署術前知情同意書及該研究的知情同意書。術前常規檢查血細胞分析、凝血酶原時間、血型和心電圖，術中常規建立靜脈通道，給予心電、血壓、血氧飽和度監測，所有患者均常規應用解痙鎮痛藥，EMR操作全部由同一個操作者進行。術中發現息肉廣基，基地面積較大未能一次性切除干凈，給予行粘膜下注射法分片粘膜切除（EPMR）治療。由專門一人記錄EMR術后潰瘍面的大小，患者有無出現不適，術前術后的病理結果。然后分別于EMR術后1、2周及4周復查胃鏡，評估潰瘍的愈合情況。所有患者在EMR術后均給予靜滴奧美拉唑（國藥準字H20059053）40 mg/（d·次），同時連用3 d口服膜固思達（國藥準字H20020 541）100 mg/次，2次/d。同時將患者隨機分為HP治療組及安慰劑組。3 d后抗幽門螺旋桿菌組治療采用國際標準化治療方案：奧美拉唑（國藥準字H19990114）20 mg/次，2次/d；枸櫞酸鉍鉀（國藥準字H20053466） 150 mg/次，3次/d； 阿莫西林（國藥準字H20058652）1.0 g/次，2次/d；克拉霉素（國藥準字H20065652）0.5 g/次，2次/d。奧美拉唑和枸櫞酸鉍鉀餐前30 min口服，餐后口服阿莫西林和克拉霉素。安慰劑組餐后口服維生素B12 （國藥準字 H14023321）50 ug/次，3次/d；餐前30 min服用奧美拉唑20 mg/次，2次/d和膜固思達100 mg/次，3次/d。2周后兩組均同樣口服奧美拉唑20 mg/次，2次/d；膜固思達100 mg/次，3次/d。直至4周觀察時間結束。

1.3 觀察指標

觀察EMR術后不同服藥組不同時期潰瘍愈合分期情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用率（%）表示，用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 資料特征

共80例患者，年齡26～61歲，平均（46±8.1）歲；性別男女分別為64例與16例；分為兩組，每組40例。兩組患者在年齡性別，息肉發生的部位（賁門胃底、胃體、胃竇），息肉的大小，息肉的病理分型等方面差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均行內鏡下EMR完整切除息肉。該研究病例行EMR術式2種：兩種術式在兩組中比率一樣，均有32例采用注射法行EMR，另8例因為面積較大，行注射法分片黏膜切除術（EPMR）。見表1。

2.2 觀察的結果

EMR術后1周安慰劑組潰瘍分期在A2期者32例，潰瘍面稍充血水腫，覆蓋薄白苔，8例潰瘍見有縮小，周邊炎癥消退形成H1期。根除HP組僅10例潰瘍表面略充血水腫，覆蓋薄白苔。分期在A2期，14例皺襞集中達到潰瘍邊緣，再生上皮形成。16例周緣粘膜皺襞集中。術后2周安慰劑組潰瘍分期在A2期14例，H1期8例，H2期8例，10例潰瘍面出現紅色新生上皮，疤痕可見，為S1期。術后2周根除HP組潰瘍分期在A2期0例，H1期16例，H2期16例，S1期8例。術后4周安慰劑組潰瘍分期在A2期0例，H1期3例，H2期5例，S1期32例。術后4周根除HP組潰瘍均在S1期。安慰劑組1周潰瘍愈合率為0%，2周愈合率為25%，4周時潰瘍愈合率為33.3%。根除HP組1周潰瘍愈合率也為0%，2周時愈合率達為20%，4周時的愈合率為100%。差異有統計學意義（P<0.05）。EMR術后第1周，抗HP組與安慰劑組潰瘍分期相比差異有統計學意義（P<0.05），術后第2、4周按畸田隆夫的潰瘍分期愈合率差異無統計學意義（P>0.05）。但第4周潰瘍的愈合還是比第2周好（P<0.05）。見表2。

兩組患者術后的服藥情況，均無出現其他并發癥。在并發癥的處理方面差異無統計學意義（P=1.000>0.05）。

3 討論

內鏡下胃粘膜切除術是胃粘膜息肉常用的一種微創治療方式。一般來說，臨床上未發生淋巴結轉移的早癌，面積比較?。?2.5 cm）者也可以考慮是EMR的適應證。EMR術后，最常見的并發癥是穿孔和出血。狹窄基本少見。幽門螺桿菌是寄生在胃粘膜的一種陰性桿菌。它引起胃潰瘍的主要機制是：在胃內產生大量的氨，同時還會在胃內釋放炎性介質，引發胃粘膜的炎癥反應，介導一系列細胞因子的釋放，尤其是IL-8，繼而中性粒細胞浸潤，又釋放溶酶體酶及氧自由基，這些物質形成一系列復雜的炎癥反應，從而促使胃酸分泌過多，導致胃粘膜屏障破壞，最后發生潰瘍。幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的致病因素也是復發因素，同時他也影響著潰瘍的愈合[1-2]。一般認為，EMR相關潰瘍非胃酸過高等因素引起。潰瘍灶炎性滲出物明顯較少，纖維增生也較少，一般愈合較快。質子泵抑制劑（PPI）通過抑制H+-K+-ATP酶抑制胃酸的合成，從而促進消化性潰瘍的愈合。盡管抗HP治療有悖于EMR術后“無酸無潰瘍”的理論基礎。但臨床證明該治療有效[3]。一項82例的隨機對照研究報道：聯合鉍劑、質子泵抑制劑四聯療法治療合并Hp的內鏡下胃粘膜剝離術后潰瘍可提高潰瘍面的愈合質量，療效優于三聯抗Hp療法[4]。又有報道：三聯根除幽門螺旋桿菌不能有效改善ESD術后潰瘍的愈合率[5]?？紤]可能與ESD術后潰瘍面積比較大以及三聯抗幽門螺旋桿菌耐藥有關[6]。目前共識推薦應用聯合鉍劑、質子泵抑制劑四聯抗菌療法14 d口服根治HP[7-8]。EMR術后1周根除幽門螺桿菌組和安慰劑組的潰瘍分期為活動期分別為10例和32例，根除幽門螺桿菌組分期顯著優于安慰劑組（P<0.05）。而之后的4周根除幽門螺桿菌組和安慰劑組在疤痕期分別為40例和32例，安慰劑組還有8例在愈合期（P>0.05）。說明根除HP在早期能有效促進EMR相關潰瘍的愈合。目前尚未有人報道應用抗幽門螺桿菌治療EMR術后潰瘍做隨機對照研究。但該研究采取EMR術后立即給予抗HP治療的隨機對照發現抗幽門螺旋桿菌治療可以有效幫助EMR術后創面的愈合，顯著提高病灶的愈合率。且該次EMR術后即給予抗幽門螺桿菌有多點好處：①節省了治療時長；②節省了用藥開支；③論證了抗HP治療對EMR相關潰瘍的促進作用；④促進EMR相關潰瘍灶早日愈合能有效預防穿孔、出血等并發癥的發生；⑤該時段抗HP治療避開了后續抗HP治療中服用鉍劑出現黑便而誤認為是EMR術引起的遲發性出血的可能。endprint

綜上所述，對EMR相關性潰瘍合并HP陽性者，建議及早根除HP治療，可以幫助潰瘍愈合快，并且愈合質量更好。當然，該研究雖然是臨床隨機對照試驗研究，但由于病例數少，論證力度相對不足。將來還需要開展樣本量更大、質量更高的隨機對照試驗來進一步論證其效用。

[參考文獻]

[1] Arkkila PE， Seppala K，Kosunen TU，et al. Helicobacter pylorl endication as the sole treatment for gastric and doodenal ulcers[J]. Eur EurJ Gastroenterol Hepatol，2006，17：93-101.

[2] Ueda H，Ito M，Tanaka S，et al.The effect of belicobacter pylorieradication therapy on gastric ulcer healing after endoscopic mucosal resectioon[J].J Clinn Gastroenterol，2006，40：293-296.

[3] Kwon YH，Heo J，Lee HS，et al.Failure of Helicobacter pylori eradication and age are independent risk factors for recurrent neoplasia after endoscopic resection of early gastric cancer in 283 patients[J]. Aliment Pharmacol Ther， 2014，39（6）：609-618.

[4] 彭琴.三聯與四聯療法治療內鏡下粘膜線剝離術后Hp感染效果比較[J].西南國防醫藥，2017，27（2）：143-145.

[5] Higuchi K，Takeuchi T，Uedo N，et al. Efficacy and safety of 1-week Helicobacter pylori Eradication Therapy and 7-week rebamipide treatment after endoscopic submucocal dissection of early gastric cancer in comparison with 8-week PPI standard treatment：a randomized， controlled，prospective，multiceter study[J].Gastric Cancer，2015，18（3）：612-617.

[6] 劉建強，王雯，王蓉，等.四聯療法根除幽門螺旋桿菌對胃粘膜剝離術后潰瘍愈合的作用[J].中華消化內鏡雜志，2015，32（11）：747-750.

[7] Park CS，Lee SM，Park CH，et al. Pretreatment antimicrobial susceptibility-guided vs. Clarithromycin-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a region with high rates of multiple drug resistance[J].American Journal of Gastroenterology， 2014，109（10）：1595-1602.

[8] 劉文忠.“第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告”解讀[J].胃腸病學，2017（6）：321-324.

（收稿日期：2017-09-17）endprint