肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎3例報(bào)告

武燕清， 李紅戈， 夏遠(yuǎn)鵬， 張曉倩

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎是一種少見(jiàn)的慢性炎性纖維化疾病，分為特發(fā)性和繼發(fā)性，可能與免疫相關(guān)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)特異性。外科活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI有特征性表現(xiàn)可協(xié)助診斷，手術(shù)和糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療有效。現(xiàn)將近年來(lái)在我科診治的3例肥厚性硬膜炎報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1:患者,男，14歲，學(xué)生。主因“頭暈、頭痛約1 y，加重10 d”于2014年4月入院。患者于1 y前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐，頭暈嚴(yán)重時(shí)意識(shí)模糊，上述癥狀平均一月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)半日。患者曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦積水”，未行手術(shù)治療。近10 d上述癥狀加重，我科以“腦積水待查”收住。既往體健。入院查體：一般內(nèi)科查體無(wú)特殊。神清，語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm。頸部以下平面痛覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙。雙下肢肌力3級(jí)，腱反射亢進(jìn)，病理征陰性。共濟(jì)失調(diào)。腦膜刺激征陽(yáng)性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大生化、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。頭部、頸椎和胸椎聯(lián)合MRI可見(jiàn)腦膜、頸段和胸段脊膜明顯增厚，T1WI等信號(hào)、FLAIR低信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，脊髓受壓變細(xì)，小腦萎縮(見(jiàn)圖1A～E)。考慮診斷為“肥厚性硬腦膜-硬脊膜病變”。患者轉(zhuǎn)北京手術(shù)治療，2 y后隨訪時(shí)得知患者經(jīng)手術(shù)活檢確診并于術(shù)后不久死亡。

病例2:患者,男，76歲。主因“頭痛伴雙眼視力進(jìn)行性下降1 y余”于2016年12月入院。患者1 y多前因頭部撞擊傷后出現(xiàn)頭痛，于外院診斷為“硬膜下血腫”，行手術(shù)鉆孔引流后頭痛好轉(zhuǎn)，但不久再次出現(xiàn)頭痛且伴雙眼視力進(jìn)行性下降，就診與多家醫(yī)院診治無(wú)明顯好轉(zhuǎn)后前來(lái)我科，我科以“頭痛待查”收住。既往有糖尿病10 y伴糖尿病腎病和腎性貧血。專(zhuān)科查體：神清，語(yǔ)利。雙目無(wú)光感，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5 mm，對(duì)光反射消失。四肢感覺(jué)正常，肌力3級(jí)，腱反射正常，病理征陰性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。腦膜刺激征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液白細(xì)胞25×106/L,蛋白1.48 g/L；血紅蛋白86 g/L，肌酐334 μmol/L，尿素氮11.42 mmol/L，D二聚體1.48 mg/L，血沉大于140 mm/第一小時(shí)，超敏C反應(yīng)蛋白60 mg/L，血清IgG4 2.81 g/L；甲功、血管炎、風(fēng)濕免疫、乙丙艾梅、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核、真菌實(shí)驗(yàn)陰性。入院前10 d外院頭部MRI可見(jiàn)硬腦膜彌漫性增厚并明顯強(qiáng)化，考慮炎性病變(見(jiàn)圖2A)。給予甲強(qiáng)龍500 mg/d靜脈沖擊治療，1 w后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞15×106/L,蛋白0.31 g/L。頭痛明顯減輕，仍無(wú)光感。復(fù)查頭部MRI硬腦膜炎癥好轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖2B～D)。激素遞減，3 m后隨訪時(shí)未復(fù)發(fā)。

病例3:患者,男，14歲，學(xué)生。主因“發(fā)作性右下肢無(wú)力伴疼痛15 m，加重1 w”于2016年12月21日入院。患者15 m前跳繩時(shí)突發(fā)右下肢無(wú)力伴疼痛，幾分鐘后緩解，患者未予重視。半年前上述癥狀再次發(fā)作，休息半日后好轉(zhuǎn)。1 w前無(wú)明顯誘因突發(fā)右下肢不能行走，伴劇烈疼痛，5 d后病情進(jìn)展右下肢完全癱瘓，并有左下肢發(fā)作性無(wú)力。既往體健。專(zhuān)科查體：神清，語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm。右下肢肌力0級(jí)，右下肢感覺(jué)缺失，減反射消失，病理征陰性，左下肢正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78%。血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、甲功、血管炎、風(fēng)濕免疫、血清IgG4、乙丙艾梅、腫瘤標(biāo)志物、抗O抗體、結(jié)核、真菌實(shí)驗(yàn)、腦脊液常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞等相關(guān)化驗(yàn)未見(jiàn)異常。行頸椎、胸椎和腰椎MRI平掃、增強(qiáng)+MRA(見(jiàn)圖3A～C)：胸腰段背側(cè)脊膜增厚呈混雜信號(hào)，硬膜外-椎間孔區(qū)廣泛斑片狀強(qiáng)化，脊髓和馬尾明顯受壓，T9-10水平可見(jiàn)線樣低信號(hào)影，下端與胸膜后緣相連續(xù)(脊膜尾征)增強(qiáng)見(jiàn)T3-11硬脊膜明顯強(qiáng)化。MRA未見(jiàn)異常。給予甲強(qiáng)龍500 mg靜脈沖擊治療。沖擊治療5 d后，患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。骨科會(huì)診后建議手術(shù)治療，術(shù)前復(fù)查胸腰椎MRI(見(jiàn)圖3D～E)：T9-10硬脊膜增厚較前好轉(zhuǎn)，脊髓受壓緩解。患者癥狀無(wú)改善。骨科再次會(huì)診建議暫緩手術(shù)，繼續(xù)激素治療。當(dāng)激素遞減至120 mg/d時(shí)患者肌力恢復(fù)至3-級(jí)，出院時(shí)復(fù)查胸腰椎MR(見(jiàn)圖3F)：硬脊膜輕度強(qiáng)化，L5-S2硬膜外斑片狀強(qiáng)化明顯減輕。出院時(shí)患者恢復(fù)良好，可獨(dú)立行走。半年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎是一種以硬腦膜和(或)硬脊膜局部或彌漫纖維化和增厚為特征的慢性進(jìn)行性疾病[1]。按病因分類(lèi)可分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性發(fā)病率高，無(wú)明確致病原因，可能與免疫相關(guān)，近幾年有IgG-4和血管炎相關(guān)性肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎的報(bào)道[2，3]。繼發(fā)性可分為感染性、免疫性、腫瘤性、外傷性和藥物性等，按發(fā)病部位可分為硬腦膜炎(HCP)、硬脊膜炎(HSP)和硬腦-脊膜炎，HCP較HSP多見(jiàn)，兩者同時(shí)受累罕見(jiàn)。我國(guó)尚無(wú)相關(guān)流行病學(xué)資料，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最小年齡3.5歲[4]，男女均可發(fā)病，中無(wú)明顯性別差異，老年人發(fā)病率較高。此次報(bào)道病例1和病例3屬于特發(fā)性，且年齡較小，病例1屬于罕見(jiàn)腦和脊髓同時(shí)受累型。病例2為繼發(fā)性硬腦膜炎。

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)特異性。肥厚性硬腦膜炎因腦膜局部或彌漫增厚壓迫和炎癥刺激，可引起顱高壓和顱神經(jīng)麻痹癥狀，其中以頭痛、視力下降、眼肌麻痹、腦積水等多見(jiàn)[5]。肥厚性硬脊膜炎常累及頸胸段，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛和脊髓壓迫癥狀如受累部位突發(fā)感覺(jué)異常、無(wú)力等。腦脊膜同時(shí)受累時(shí)，癥狀較重，預(yù)后不佳[4]。特發(fā)性硬膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，腦脊液和血液相關(guān)炎性指標(biāo)可升高也可正常。繼發(fā)性硬膜炎可有特殊感染病因如結(jié)核、梅毒、腫瘤、自身免疫IgG-4、血管炎等其他異常。

神經(jīng)系統(tǒng)MRI有診斷意義，是評(píng)估病變部位、范圍、嚴(yán)重程度及治療效果的主要手段[6]。T1WI可呈等或低信號(hào)，累及腦膜時(shí)可見(jiàn)硬腦膜局部或彌漫線樣、條帶狀增厚，小腦幕和大腦鐮受累時(shí)，增強(qiáng)可見(jiàn)腦膜強(qiáng)化形成“軌道征”或“奔馳征”；T2和FLAIR硬膜低信號(hào)伴增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化是診斷肥厚性硬膜炎的特征表現(xiàn)[7]。病例2可見(jiàn)典型“奔馳征”。病變嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)靜脈竇血栓和腦積水，甚至腦實(shí)質(zhì)受累。病變累及脊膜時(shí)除了有上述T1、T2、FLAIR和增強(qiáng)典型表現(xiàn)[8]外，可見(jiàn)脊髓和脊神經(jīng)受壓、椎管狹窄和硬膜外斑片狀強(qiáng)化，還可伴線樣低信號(hào)的“硬膜尾征”和硬膜后脂肪增生。MRI的特征性表現(xiàn)與病變性質(zhì)有關(guān)，增厚的硬膜主要由膠原纖維和慢性炎性細(xì)胞組成。

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎目前治療主要分為手術(shù)治療和藥物治療。早期外科手術(shù)可切除異常增厚的硬膜，解除壓迫，緩解臨床癥狀，但病變范圍較廣時(shí)不易全部切除，炎癥易復(fù)發(fā)，手術(shù)效果不佳。特發(fā)性肥厚性硬膜炎可給與糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，逐漸遞減后小劑量維持治療。激素敏感型效果較好，部分復(fù)發(fā)型或病情進(jìn)展者免疫抑制劑可能有效[9]，少部分患者尚無(wú)有效治療方法。繼發(fā)性肥厚性硬膜炎需針對(duì)病因給予藥物對(duì)癥治療。總之，早期手術(shù)解除壓迫是關(guān)鍵[10]，可以防止神經(jīng)過(guò)度受壓產(chǎn)生不可逆的不良后果。如果病變局限呈線樣增強(qiáng)時(shí)，可考慮首選藥物治療。

[1]Li XQ,Wang CY,Hu ZP,et al.Idiopathic hypertrophic spinal pachmeningitis: a case report and review of literature[J].Eur Spine J,2015,24(4):S636-643.

[2]Lu LX,Della TE,Stone JH,et al.IgG4-related hypertrophic pachmeningitis: clinical features,diagnostic criteria,and treament[J].JAMA Neurol，2014,71(6):785-793.

[3]Li X,Zhao J,Wang Q,et al.ANCA-associated systemic vasculitis presenting with hypertrophic spinal pachmeningitis:a rReport of 2 cases and review of literature[J].Medicine，2015,94(46):e2053.

[4]Aburahma SK,Anabtawi AG,Al Rimawi HS,et al.Idiopathic hypertrophic pachmeningitis in a child with hydrocephalus[J].Pediatr Neurol,2009,40(6):457-460.

[5]沈遙遙，戴庭敏，吳 偉，等.肥厚性硬膜炎的臨床診治[J].中華內(nèi)科雜志，2016,55(3):234-236.

[6]陳 玲，李淮玉，余 鋒，等.肥厚性硬膜炎的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013,26(1):53-56.

[7]Wasilewski A,Samkoff L.Teaching neuroImages:idiopathic hypertrophic pachmeningitis[J].Neurology,2016,87(22):e270-e271.

[8]Pai S,Welsh CT,Patel S,et al.Idiopathic hypertrophic spinal pachymeningitis:report of two cases with typical MR imaging findings[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007,28(3):590-592.

[9]Bostman T,Simonin C,Launay D,et al.Idiopathic hypertrophic crinal pachymeningitis treated by oral methotrexate:a case report and rewiew of literature[J].Rheumatol Int，2008,28:713-718.

[10]Tosa M,Hara M,MoritaA,et al.Idiopathic hypertrophic spinal pachmeningitis[J].Intern Med,2015,54:1923-1926.

圖1 A圖和C圖顯示雙側(cè)大腦半球及小腦表面腦膜明顯增厚，呈T1WI稍低、FLAIR稍低信號(hào)，伴腦積水；B圖顯示增強(qiáng)掃描呈明顯較均勻強(qiáng)化；D圖和E圖可見(jiàn)頸胸段脊膜明顯增厚，呈結(jié)片狀稍低信號(hào)，脊髓受壓變細(xì)、髓內(nèi)未見(jiàn)確切異常信號(hào)影

圖2 外院激素沖擊治療前A圖硬腦膜彌漫增厚并明顯強(qiáng)化；我科治療后復(fù)查B、C、D圖可見(jiàn)硬腦膜彌漫增厚并強(qiáng)化，呈T1WI等信號(hào)，F(xiàn)LAIR部分高信號(hào)

圖3 激素沖擊治療前A圖L2-5椎管后壁斑片狀強(qiáng)化，L5-2椎體后硬膜外間隙斑片狀強(qiáng)化，腰椎椎管變窄，脊髓及馬尾受壓；B、C圖T9-10至腰段椎管背側(cè)混雜T2信號(hào)，T9-10后可見(jiàn)線樣低信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。術(shù)前復(fù)查磁共振；D、E圖與前對(duì)比好轉(zhuǎn)，暫緩手術(shù)。激素遞減為口服時(shí)第3次復(fù)查磁共振，E圖與前對(duì)比明顯好轉(zhuǎn)