32例多系統萎縮患者的頭部磁共振及神經電生理特點研究

徐天陽， 劉恒方, 張 敏， 石 磊， 李明磊

多系統萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種成年起病的散發性進行性侵犯錐體系、錐體外系、小腦、自主神經系統的神經變性疾病[1]，主要以帕金森綜合征為突出表現的MSA-P(multiple system atrophy-parkinsonian)型和以小腦共濟失調為突出表現的MSA-C(multiple system atrophy-cerebellar)型。

目前臨床對于MSA的診斷主要依靠詢問病史及詳細的神經系統檢查。在疾病早期，MSA-P型常表現間歇性震顫，MSA-C型常表現小腦性共濟失調，與帕金森病(PD)、脊髓小腦性共濟失調(SCA)等疾病的臨床表現有相當多的重疊，極易混淆，頭部MRI檢查在MSA鑒別診斷中具有重要意義[2]。但在疾病早期，頭部MRI的表現常常不典型，神經電生理的檢查就顯得尤為重要。

目前國內關于MSA的神經電生理檢查以及交感神經皮膚反應(Sympathetic skin reaction，SSR)對于MSA患者自主神經功能的研究較少，肛門括約肌肌電圖(Perianal sphincter electromyography，EAS-EMG)結果異常往往提示神經源性損害，交感神經皮膚反應結果異常提示自主神經功能損害，對于疾病早期診斷的陽性率較高[3,4]，為此研究了32例MSA患者的頭部MRI及神經電生理特點，旨在探討EAS-EMG、SSR在MSA早期診斷中的作用，為臨床診斷MSA提供依據和幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年6月于鄭州大學第五附屬醫院門診及住院治療的32例MSA患者為研究對象，患者符合2008年修訂的Gilman診斷標準[5]。經醫院倫理委員會批準，與患者簽訂知情同意后納入試驗。其中男性26例，女性6例，起病年齡46～70歲，平均52歲，病程1～3 y。就診年齡47～75歲，平均55歲。其中MSA-P型20例，MSA-C型12例。發病形式均為隱匿起病，緩慢進展。所有患者均無明顯家族史，均通過臨床表現、病史、影像或電生理排除了后顱窩病變及有關先天性畸形，嚴重的腰椎疾病及腰骶神經根病變，均無直腸及肛門疾病、盆底手術史、陰道分娩史[6]。

1.2 研究方法 收集患者頭部MRI檢查結果，MRI的報告由2名影像學主任醫師審閱。EAS-EMG、SSR檢查采用丹麥維迪公司生產的Keypoint肌電圖儀，由2名經驗豐富的技師進行操作及記錄，保證檢查環境安靜、光線偏暗，室內溫度控制在28 ℃～30 ℃，患者平臥放松，皮膚溫度保持在32 ℃～36 ℃。

1.2.1 EAS-EMG檢測 取左側臥截石位，在肛門括約肌皮膚黏膜交界處靠黏膜側3點鐘、9點鐘方向垂直于黏膜銳角進針，進針部位距肛門口10 mm，深度為2～5 mm，調整針電極位置直至出現持續性張力性電活動。每例患者收集20個波，記錄放松時(囑患者模仿排便動作)的自發電位，輕微收縮時的運動單位動作電位的時程、波幅，多相波的百分比和有無衛星電位以及出現率。衛星電位出現率定義為：(含有衛星電位的運動單位數/采集的運動單位總數)×100%；記錄大力收縮時(囑患者縮肛)運動單位電位的相型[3]。

1.2.2 SSR檢測 常規清潔皮膚，將盤狀記錄電極分別置于受試者一側手掌心和足心，參考電極放置于同側手背和足背處，地線置于腕橫紋處，刺激器置于對側腕部正中神經、內踝后下方脛神經，給予患者無規律連續3次刺激，間隔1 min/次，測量起始潛伏期平均值和波形。

1.3 異常標準 EAS-EMG異常標準：(1)平均時限超過10 ms，伴或不伴衛星電位；(2)多相波增多(>40.0%)；(3)MUP的波幅升高(>1000 Uv)。滿足至少一項可提示神經源性損害。SSR異常標準：(1)起始潛伏時平均值上肢>1600 ms，下肢>2000 ms；(2)波形缺失。滿足至少一項可提示自主神經功能損害。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MSA亞型的臨床表現 MSA-P型及MSA-C型行走不穩、指鼻試驗異常、輪替試驗異常、運動遲緩、齒輪樣肌僵直差異有統計學意義(P<0.05)，MSA-C型更多表現為行走不穩、指鼻試驗異常、輪替試驗異常，MSA-P型更多表現為運動遲緩、齒輪樣肌僵直(見表1)。

2.2 MSA亞型異常MRI表現 32例MSA患者中，28例患者存在頭部MRI異常。MSA-P型及MSA-C型小腦萎縮、殼核外緣T2WI高信號、十字征MRI異常變現差異有統計學意義(P<0.05)，MSA-C型的MRI異常變現主要表現為小腦萎縮、十字征；MSA-P型的MRI異常變現主要表現殼核外緣T2WI高信號(裂隙征)(見表2、圖1)。

2.3 神經電生理檢查 30例MSA患者完成EAS-EMG檢查(MSA-P型19例，MSA-C型11例)，28例結果異常。3例出現自發電位，輕收縮MUP平均時限為(13.55±3.21)ms，超過10 ms者22例(78.57%)，平均波幅(465.22±218.46)μV，多相波16例(57.14%)，13例(46.43%)衛星電位出現率(22.5±14.7)%。22例行大力收縮，5例(22.73%)呈現單純相。31例MSA患者完成SSR檢查(MSA-P型20例，MSA-C型11例)，其中27例患者呈自主神經功能損害，起始潛伏時平均值超出正常值者25例(92.59%)，波形缺失者2例(7.41%)，提示MSA患者存在廣泛的自主神經系統受累(見圖2)。

表1 MSA兩種分型間臨床表現比較

MSA-P型與MSA-C型比較*P<0.05

表2 MSA亞型異常MRI表現比較

MSA-P型與MSA-C型比較*P<0.05

圖1 MSA亞型異常MRI表現。a：矢狀位可見腦橋小腦萎縮(箭頭)；b：腦橋“十字征”，T2WI可見垂直高信號(箭頭)；c：“殼核外緣T2WI高信號(裂隙征)”，右側殼核可見裂隙狀高信號(箭頭)

圖2 神經電生理檢查的異常表現。a：EAS-EMG衛星電位；

b：SSR起始潛伏時異常

3 討 論

MSA是一種成年起病的、散發的、發病原因不明的神經變性疾病，首發癥狀多為自主神經功能障礙、帕金森綜合征、小腦性共濟失調或錐體系損害征。MSA患者早期臨床表現無特異性，常與帕金森病、脊髓小腦性共濟失調等疾病的癥狀重疊，鑒別診斷以及明確其亞型較為困難。因此早期MSA正確而及時的診斷，對于提高患者的生活質量，降低患者的致殘率尤為重要。

常規MRI檢查對MSA有很高的陽性預測值及較高的敏感性，MSA患者具有特異性的頭部MRI改變[7]。本研究結果顯示，MSA-P型及MSA-C型行走不穩、指鼻試驗異常、輪替試驗異常、運動遲緩、齒輪樣肌僵直差異有統計學意義，20例MSA-P型患者中5例患者殼核外緣呈T2WI高信號(裂隙征)，與Mahlknecht等[8]研究一致，但本研究中“殼核裂隙征”患者較少，原因可能是患者發病時間相對較短(均小于2 y)，殼核的異常改變未能在形態學上有所表現，有待于以后患者的隨訪以及復查MRI。1990年Savoiardo等首次報道MSA-C型患者頭部MRI的T2WI上腦橋有十字形異常高信號影，將“十字征”定為OPCA的特征性改變。在本研究中12例MSA-C型患者9例出現腦橋“十字征”，且伴有不同程度的腦橋、小腦萎縮，符合OPCA的影像學診斷。頭部MRI對于MSA的診斷具有無創、有效的特點，能很好地發現病變及部位，對其分型具有重要意義。

在MSA早期，EAS-EMG檢查可存在不同程度的異常。王含等[3]研究顯示，PD患者骶髓Onuf’s核受累可能存在時間差異性，隨著病程的延長，逐漸開始受累，因此EAS-EMG用于病程5 y以內的MSA和PD的鑒別。在本研究中，28例患者的EAS-EMG結果異常，且病程均在5 y以內，主要表現為平均時限延長，波幅增高，多相波比例增多、出現衛星電位，大力收縮時可見募集電位減少，呈現單純相，與王含等[3]研究一致。本研究樣本量較小，可能導致一定的抽樣誤差，故尚待擴大樣本量進一步研究。本研究僅3例患者出現自發電位，可能由于肛門括約肌在正常情況下不易放松，存在運動單位的張力性發放而不易被檢測到，且既往有報道[9]研究顯示自發電位的出現率極低。自主神經功能障礙是MSA較為突出的表現，但對于其判斷多依賴于臨床表現，缺乏具體的量化指標，而SSR檢查能為其提供具體參考數據。本研究中25例MSA患者雙側上、下肢的SSR起始潛伏時均明顯延長，2例存在波形缺失，提示其自主神經系統廣泛受累，通常累及雙側，這與既往研究結果相符[10]。本研究中EAS-EMG、SSR檢查結果異常的患者其影像學表現也存在特異性的改變，提示神經電生理檢查在MSA的診斷中具有可靠的參考依據。

綜上，本研究發現電生理檢查結果異常通常較影像學改變表現的更早，是MSA臨床診斷的一種較為特異的輔助檢查手段，結合臨床表現、神經影像學檢查結果，可大大提高臨床醫生對MSA的早期診斷率。同時本研究發現當EAS-EMG檢查受到限制時，SSR檢查可以提供補充診斷及可靠的參考依據。

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