妊娠相關可逆性后部腦病綜合征36例臨床分析

陽柏鳳， 文延斌， 劉運海， 曹紅桂， 雷 達， 李 靜

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是一組由多種因素引起的以神經系統異常為主要表現的臨床影像綜合征，臨床表現有頭痛、惡心/嘔吐、癲癇發作、意識障礙、視力下降等，影像學表現為大腦后部為主的皮質和皮質下血管源性水腫[1,2]。PRES的誘因包括高血壓、子癇前期、子癇、腎衰竭、膿毒血癥、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等[3]。

子癇前期是指妊娠20 w以后出現新發高血壓及尿蛋白增高(≥0.3 g/24 h)。子癇是指子癇前期的孕婦出現的不能用其他原因解釋的抽搐或癲癇發作。子癇或子癇前期的婦女均可能出現神經系統并發癥，包括PRES。2013年，一項來自美國的回顧性研究發現，幾乎所有(46/47)行頭部影像學檢查的子癇患者有類似PRES的臨床及影像學特點[4]，提示PRES可能是子癇的核心病理生理機制之一。然而有趣的是，隨后有研究發現僅有約一半已行頭部影像學檢查的子癇患者最終確診為PRES[5,6]。也有研究發現，不同的發病誘因引起的PRES有相對差異磁共振表現。與單純高血壓引起的顱內出血相比，子癇前期或子癇相關的PRES所致顱內出血更容易累及基底節區[7,8]，目前子癇患者中PRES的發病情況及臨床影像學特點仍不十分明確。本研究認真總結了本院收治的妊娠相關PRES患者的臨床及影像學特點，并對比國外文獻，擬在中國漢族人群中首次探討PRES在子癇中的發病情況及臨床影像學特征，以期提高對妊娠相關PRES的認識，指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在湘雅醫院病歷庫中檢索2010年1月-2016年6月神經內科和婦產科收治的所有子癇前期、子癇及PRES患者，從中篩選出妊娠相關PRES患者，共計36例。PRES的診斷標準[9,10]：(1)有典型臨床表現，包括有頭痛、惡心嘔吐、癲癇發作、意識障礙、視力下降或局灶性神經缺損癥狀；(2)影像學表現為可逆性大腦后部為主的皮質和皮質下血管源性水腫，或者在腦出血周圍水腫以外的至少一個地方出現血管源性水腫[8]；(3)臨床癥狀和/或影像學表現具有可逆性。納入標準：(1)妊娠期及產后6 w內；(2)診斷為子癇、子癇前期和PRES；(3)發病后96 h內進行頭部影像學(MRI或CT)檢查。 排除標準：(1)沒有懷孕或產后超過6 w；(2)既往有癲癇病史；(3)PRES由其他誘發因素所致。子癇或子癇前期診斷標準參照高等醫學藥院校統編教材《婦產科學》第7版。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，對本組病例的臨床特點、影像學資料、診治經過進行分析。本研究的影像學檢查包括頭部CT(n=30)、頭部MRI(n=36)，MRI對比增強(n=31)，DWI(n=30)，MRA(n=18)，MRV(n=25)。頭部MRI檢查均包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR檢查，所有序列層厚、層距分別為5 mm、1.0 mm，視野24 cm×24 cm。所有頭部影像學資料經2名有經驗的神經影像醫師進行分析。

2 結 果

2.1 一般資料 本研究最初篩選出90例已行影像檢查的擬診為PRES患者(包括28例子癇、59例子癇前期及3例無高血壓的PRES)，其中26例子癇(92%)和7例子癇前期(12%)患者最終被確診為PRES，加上3例既往無高血壓的PRES患者，本研究最終納入了36例確診的妊娠相關PRES。發病時的平均年齡是16～41(26.5±6.40)歲，產后PRES的中位發病時間是在產后第3天(0～26 d)。

2.2 臨床特點 妊娠相關PRES患者中，最常見的臨床表現是頭痛(n=29,81%)，其次依次為癲癇發作(n=26，73%)、意識狀態改變(n=19，57%)、惡心嘔吐(n=16，47%)、視物模糊(n=12，33%)及輕偏癱(n=4，11%)。常見的并發癥包括血小板減少(n=9，25%)、肺部感染(n=9，25%)、貧血(n=7，19%)、發熱(n=6，17%)、急性腎衰竭(n=3，8%)、HELLP綜合征(n=2，6%)及彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)(n=1，3%)。D-二聚體升高(定義為>0.5 g/L)可見于22例患者 (73%)，平均值為(2.5±1.7)g/L。本組共有17例患者做了腰穿檢查，其中8例(47%)有顱內壓升高(定義為>180 mmH2O)。腦脊液常規、生化檢查大部分正常，僅有1例患者白細胞升高，3例患者蛋白升高(臨床資料見表1)。臨床轉歸方面，大部分患者通過及時終止妊娠、硫酸鎂解痙、迅速控制血壓及控制癲癇發作，臨床癥狀在數天至2 w內緩解。電話隨訪2 m～5 y，大部分患者愈后良好，僅有4例患者出現視物模糊或局灶性神經缺損等后遺癥，另有1例出現DIC的患者最終死亡。

2.3 影像學特點 頭部磁共振檢查發現，本組患者受累部位以頂枕葉是最常見的(n=33,92%)(見圖1)，其他不典型的累及部位包括額葉(n=26,72%)、顳葉(n=24,67%)、基底節(n=18,50%)、小腦(n=17,47%)、腦干(n=5,14%)和丘腦(n=3,8%)。值得注意的是，3例缺乏頂枕葉病灶的患者都有雙側基底節對稱性病變(見圖2)，其中1例還有腦干受累。34例(94%)有皮質下受累，8例(22%)有皮質受累。本組患者的病灶形態常不規則，呈局灶斑片樣，部分融合呈大片樣，一般在T1WI上呈等或略低信號，T2WI、FLAIR呈高信號，DWI呈稍高或等信號，ADC呈高信號，提示病變主要為血管源性水腫。10例(33%)患者DWI上出現病灶中心點狀高信號(即彌散受限)，6例(16%)患者MRI增強掃描可見強化病灶，包括輕微的點狀強化(n=4)(見圖2)、線樣強化(n=1)、及軟腦膜強化(n=1)(影像學資料見表2)。頭部CT共發現7例(19%)患者有顱內出血：5例腦實質內出血，1例硬膜下出血，1例蛛網膜下腔出血。腦實質內出血的患者，其出血多位于腦實質水腫旁且出血量較小，無占位效應，其中4例呈多灶性出血，僅1例表現為右側基底節區巨大血腫且有明顯占位效應(見圖3)。硬膜下出血的患者表現為遲發性硬膜下出血，發病當時并未發現出血灶，在后續復查時才出現。36例妊娠相關PRES的患者中，共有30例患者在住院期間做了頭部影像學復查，中位復查時間為9 d(2～41 d)。結果發現，28例(94%)患者水腫病灶大部分或明顯消退，1例患者沒有明顯的變化(可能由于間隔時間僅2 d)，1例患者出現遲發性出血。

表1 妊娠相關PRES患者的臨床資料

表2 妊娠相關PRES患者的影像學資料

3 討 論

本研究首次在漢族人群中證實，大部分子癇患者通過進一步影像學檢查及臨床追蹤，可最終確診為PRES，提示PRES是子癇重要的神經系統并發癥，建議婦產科住院的子癇患者嚴格控制血壓，積極預防PRES的發生。當子癇或子癇前期患者出現頭痛、癲癇發作、意識狀態改變、惡心嘔吐、視物模糊等神經系統癥狀或體征時，應高度警惕PRES。

子癇或子癇前期引起的PRES確切發病機制至今仍不完全清楚，目前主要有兩種觀點：腦血管自身調節功能障礙學說和內皮細胞損傷學說[11]。本組大部分的妊娠相關的PRES患者出現血壓增高，若高血壓超過了腦內毛細血管床的負荷能力，會引起血管舒張而出現血管源性腦水腫，故支持腦血管自身調節功能障礙學說。PRES也可以出現在血壓正常的患者，因此學術界也有人認為內皮細胞損傷學說是妊娠相關PRES的基本機制。受損的內皮細胞可合成和分泌多種細胞因子及趨化因子，從而破壞血管內皮細胞的完整性，出現血管源性腦水腫，嚴重時進展為細胞毒性水腫。事實上，妊娠相關PRES出現細胞毒性腦水腫的比例可以達到22%～33%[12,13]。本研究，我們發現16%的患者出現了對比強化，這也反映了這些患者的血腦屏障被破壞。

值得注意的是，妊娠相關PRES常發生于腦部的多個部位，而不僅僅局限于頂枕葉，近一半的患者累及基底節或小腦等不典型部位。多項研究表明，妊娠相關PRES累及基底節的幾率達33%～60%，遠高于其他因素所致的PRES[2,14]。此外，我們發現19%的患者檢出了顱內出血，既往文獻報道子癇或子癇前期相關PRES的顱內出血發生率為12.5%～25%[8,15]，高于單獨的高血壓病引起的PRES(5.9%～10.4%)[7,8]。我們推測，這可能與妊娠相關PRES更容易出現內皮細胞損傷有關。急性腦梗死、CVST及腦炎等疾病也好發于妊娠期及產褥期，可以出現類似PRES的臨床表現，因此鑒別難度較大，但其治療存在較大差異。比如，PRES需要積極的降壓治療(收縮壓迅速控制到140 mmHg以下)，然而急性腦梗死患者發病初期輕中度的高血壓是允許的，且降壓速度不宜過快。當CVST不能排除時，使用抗栓治療可能增加PRES相關的出血風險。因此，臨床上我們應盡早行頭部磁共振(包括DWI、MRA和MRV)以排除腦梗死及CVST。另外，腰穿檢查對于排除顱內感染和炎癥性疾病是必不可少的，近半數PRES在發病早期可因腦組織廣泛腫脹而出現顱內壓升高，但是腦脊液常規和生化檢查絕大部分為正常。在臨床治療方面，合理控制血壓能防止血管源性水腫轉變為細胞毒性腦水腫，減少隨后的永久性神經功能缺損。但突然的血壓下降可能對子宮胎盤灌注和胎兒狀態產生不利影響，因此降血壓必須兼顧母體血壓和胎兒檢測。

本研究也存在一定缺陷，比如，由于臨床醫生并沒有統一的方案或指南作參考，因此往往只選擇那些臨床癥狀嚴重或持久的患者行頭部影像學檢查，而癥狀較輕的子癇或子癇前期患者則無法納入本研究。因此，未來還需要開展更多的前瞻性研究來實現早期預警、早期識別、規范治療和預后判斷。

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發病當天頭部CT提示雙側額頂枕葉廣泛的低密度(水腫)病灶，右側枕葉出現小血腫(A)；患者產后第2天出現抽搐，第3天頭部磁共振Flair像證實雙側額頂枕葉水腫并右枕葉小血腫(B～C)；發病17 d影像學復查提示原水腫病灶基本消散，原血腫大部分吸收(D～F)

圖1 30歲的子癇前期患者影像學資料

患者產后第3天出現抽搐，頭部磁共振Flair像提示雙側基底節對稱性高信號病灶(A)，該病灶存在兩種彌散類型：雙側尾狀核對稱性的細胞毒性腦水腫(DWI高信號，ADC低信號)，周圍區域的血管源性腦水腫(DWI等信號或稍高信號，ADC高信號)(B～C)； T1WI對比增強提示雙側尾狀核對稱性點狀強化(D)

圖2 28歲的既往正常妊娠婦女頭部影像學資料

患者術后出現昏睡，頭部CT示右側基底節區腦出血，左側基底節區低密度灶(A)。頭部MRI示右側基底節區腦出血；Flair像示左側基底節區高信號(B)。DWI像示病灶中央高信號(箭頭所示)，周圍等信號(C)。提示細胞毒性腦水腫和血管炎性腦水腫并存。Flair像示雙側顳葉及右側枕葉高信號，以血管源性水腫為主(D)。MRA示雙側頸內動脈末段、雙側大腦前中后動脈起始部管徑粗細不均(E)。發病第8天復查CT示出血較前吸收，原水腫區域明顯縮小(F)

圖3 25歲急診剖宮產婦女的頭部影像學資料