rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓對急性缺血性腦卒中患者的影響

周 剛， 王佳君

急性缺血性腦卒中屬于臨床常見腦血管疾病，其發病率呈上升趨勢，致殘率與死亡率較高，嚴重危及患者生命安全[1]。該病治療關鍵在于疏通堵塞血管，目前溶栓治療是恢復血流重要方法，重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)是常用藥物，能夠溶解血栓，改善神經功能[2]。

支架取栓也是臨床急性缺血性腦卒中患者常用治療方法，能夠提高血管再通率[3]。基于此，本研究采用rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者，旨在為此類患者臨床治療方案選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月-2012年5月我院收治的急性缺血性腦卒中患者102例作為研究對象，按照入院單雙號分為觀察組和對照組，每組51例。其中觀察組男27例，女24例；年齡49～75歲，平均(62.54±10.33)歲；閉塞部位：大腦中動脈、大腦中動脈分支、頸內動脈分別為28例、17例、6例；合并高血壓、糖尿病、冠心病分別為12例、6例、3例。對照組男29例，女22例；年齡46～77歲，平均(62.41±10.26)歲；閉塞部位：大腦中動脈、大腦中動脈分支、頸內動脈分別為25例、19例、7例；合并高血壓、糖尿病、冠心病分別為14例、8例、5例。兩組性別、年齡、閉塞部位、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]，并經頭部CT檢查證實；(2)年齡≥40歲；(3)經醫院倫理委員會批準，家屬均知情同意。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等器質性疾病；(2)顱內出血史或出血傾向；(3)患有腦梗死或心肌梗死；(4)支架置入禁忌證；(5)嚴重昏迷或合并卒中明顯后遺癥；(6)嚴重中樞神經系統損傷。

1.3 治療方法 兩組均給予對癥支持治療，包含糾正水電解質紊亂、控制血壓、常規降糖、平衡酸堿等。行頭部CT，明確腦動脈閉塞情況，行數字減影血管造影(DSA)。對照組：給予rt-PA(規格：20 mg，批準文號：注冊證號S20110051，廠家：德國勃林格殷格翰公司)動脈溶栓治療。取平臥位，根據患者配合程度給予局部或全身麻醉。使用改良Seldinger技術對右側股動脈實施穿刺，將6F導管鞘置入，采用5F導管超選擇頸總、頸內以及椎動脈，實施全腦血管造影，明確腦動脈血栓、側支循環建立與否、閉塞程度和范圍等具體情況。利用微導絲，將微導管前端插入血栓，以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA，同時反復行DSA至血管再通，rt-PA最大劑量為25 mg。觀察組：在對照組基礎上聯合支架取栓治療。對于未開通病變段動脈行支架取栓，利用微導絲，將微導管置于血栓部位，經微導管將合適Solitaire AB置于病變血管內，加壓后釋放支架，使其與血栓充分粘附，撤回支架與微導管，行DSA，如血管壁光滑、動脈通暢，則將導管鞘與導管撤出。術后常規給予抗凝、抗血小板、鈣離子通道拮抗劑、營養支持等對癥治療。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效：術后3 m，根據臨床癥狀、神經功能缺損評分(NIHSS)[5]進行評估，臨床痊愈：言語障礙、半身不遂等臨床癥狀基本消失，NIHSS評分減少>90%，血管完全再通；顯效：言語障礙、半身不遂等臨床癥狀顯著改善，NIHSS評分減少46%～90%，血管再通率≥80%；有效：言語障礙、半身不遂等臨床癥狀有所緩解，NIHSS評分減少18%～45%，血管再通率50%～79%；無效：未達到上述標準或病情加重。總有效率為臨床痊愈、顯效、有效之和的百分比。(2)血管再通率：治療后1 m采用TIMI血流分級進行評分，血管閉塞、無血流灌注為0級；可部分通過對比劑，但不能完全充盈遠端血管為1級；可完全充盈動脈遠端，但速度較為延緩為2級；可完全、迅速充盈血管，速度正常為3級。其中0級、1級為無通;2級、3級分別為部分再通、完全再通。再通率為完全再通與部分再通之和的百分比。(3)神經功能：分別于治療前、治療后3 m采用NIHSS評分法進行評估，內容包含意識水平、凝視、手指屈肌等11個項目，分值越高，患者神經功能缺損程度越嚴重。(4)日常生活能力：分別于治療前、治療后3 m采用日常生活能力量表(ADL)，該量表包含吃飯、穿衣、洗澡等，分值越高，則患者日常生活能力越好。(5)N末端前腦鈉肽(N -terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)和D-二聚體水平：分別于治療前、治療后3 m采集患者空腹時肘靜脈血5 ml，肝素鈉抗凝后離心，分離血清備用，采用快速免疫分析儀檢測NT-proBNP和D-二聚體水平。(6)不良反應發生率：觀察圍手術期患者是否出現腦出血、血管再閉、尿路出血、再灌注損傷等不良反應。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率(88.24%)顯著高于對照組(70.59%)(P<0.05)(見表1)。

2.2 血管再通率比較 觀察組血管再通率(84.31%)顯著高于對照組(66.67%)(P<0.05)(見表2)。

2.3 神經功能和日常生活能力比較 治療前兩組NIHSS、ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3 m兩組NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，兩組ADL評分顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)(見表3)。

2.4 NT-proBNP和D-二聚體水平比較 治療前兩組NT-proBNP和D-二聚體水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3 m兩組NT-proBNP和D-二聚體水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)(見表4)。

2.5 不良反應發生率 兩組均未出現死亡，觀察組出現血管再閉、尿路出血、再灌注損傷，分別為2例、1例、1例，不良反應發生率為7.84%；對照組出現腦出血、血管再閉、尿路出血、再灌注損傷，分別為2例、6例、3例、1例，不良反應發生率為23.53%，差異具有統計學意義(χ2=4.744，P=0.029)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組血管再通率比較[例(%)]

表3 兩組神經功能和日常生活能力比較分)

表4 兩組NT-proBNP和D-二聚體水平比較

3 討 論

rt-PA動脈溶栓在臨床中廣泛用于治療急性缺血性腦卒中患者，其優勢在于明確閉塞血管及其側支循環情況，通過微導絲和微導管直接給藥，保持病變部位藥物濃度，提高血管再通率[6]。rt-PA主要由血管內皮細胞生成，屬于糖蛋白，能夠與血栓表面纖維蛋白進行選擇性結合，形成復合物，通過與纖維溶酶原相互作用，從而發揮溶解血栓作用[7]。rt-PA動脈溶栓準備工作復雜，導致治療時間延遲，超過治療時間窗，可引發腦出血、再灌注損傷等不良反應，不能完全改善腦血流高凝狀態，從而降低臨床療效。

支架取栓也是臨床治療急性缺血性腦卒中常用方法，其能夠支撐病變血管，防止血管壁塌陷，從而保持血流通暢，還能有效恢復病灶區血供，逆轉未死亡腦細胞功能，促進神經功能恢復，并能改善預后[8]。Solitaire AB屬于新型顱內支架，具有可塑性和良好操作性，能夠有效疏通狹窄閉塞動脈血管，縮短血管再通時間，盡快改善血流灌注，降低復發率，同時降低腦出血、再灌注損傷等不良反應[9]。與rt-PA動脈溶栓可同期進行，提高臨床療效。有研究表明[10]，采用rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓能夠有效提高急性缺血性腦卒中患者血管再通率，提高臨床療效。本研究結果顯示：觀察組總有效率、血管再通率優于對照組，與上述研究結果基本一致，提示二者聯合有助于提高臨床療效。有研究表明[11]，對急性缺血性腦卒中患者實施rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓，能夠改善患者神經功能，降低不良反應，提高日常生活能力。本研究結果顯示：觀察組NIHSS、ADL評分、并發癥發生率優于對照組，與上述研究結果基本一致，提示二者聯合使用能夠提高患者神經功能，改善預后。

B型腦鈉肽主要存在于腦組織中，當腦組織發生損傷時，其可進入血液并產生NT-proBNP，由于NT-proBNP對機體敏感性高，半衰期長，因而臨床將其作為評估損傷程度與預后的標志物。大量資料證實[12]，NT-proBNP水平與急性腦卒中神經功能損傷程度呈正相關。在血栓形成與分解過程中，D-二聚體起著重要作用，其能夠有效反映纖溶水平。有研究發現[13]，急性缺血性腦卒中患者存在纖溶系統異常情況，D-二聚體與機體高凝狀態存在密切聯系。有研究表明[14]，采用rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者，能夠有效降低NT-proBNP和D-二聚體水平。本研究結果顯示：觀察組NT-proBNP和D-二聚體水平優于對照組，與上述研究結果基本一致，提示二者聯合使用能夠改善NT-proBNP和D-二聚體水平。

綜上所述，采用rt-PA動脈溶栓聯合支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者，能夠有效提高血管再通率、改善神經功能，提高日常生活能力，降低不良反應，改善NT-proBNP和D-二聚體水平，提高臨床療效。但本研究存在不足之處，樣本數量較少，今后將進一步擴大樣本數量深入研究。

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