內控視角下公立醫院全面預算管理存在的問題及對策分析

褚琦

[摘 要]全面預算管理是加強內部控制的重要工具。近年來，國家大力推進公立醫院內部控制建設，并大力倡導加強公立醫院財務和預算管理。全面預算管理的內部控制是指醫院以全面預算管理流程和內部控制五要素為基礎，防止出現錯誤，并及時糾偏的自我監督、自我調整的過程。本文首先分析了內部控制與全面預算管理的定義，進而分析了公立醫院全面預算管理存在的問題，最后分析了加強全面預算管理的措施。

[關鍵詞]全面預算管理；內部控制；公立醫院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.24.005

[中圖分類號]F406.7；F426.31 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2018）24-00-02

隨著國家醫改的不斷深入，公立醫院改革內容逐步拓展到經濟管理方面。2012-2018年，先后出臺了多部政策規范，推進公立醫院內部控制建設，并大力倡導加強財務管理和預算管理。2017年，財政部發布了《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》，進一步引導公立醫院加強行政事業單位內部控制一體化建設。全面預算管理貫穿醫院經濟管理活動的始終，是醫院實現內部控制一體化的重要管理工具。

1 內部控制與全面預算管理

公立醫院內部控制是指公立醫院為實現控制目標，通過制定制度、實施措施、執行程序，對醫院運營風險進行防范和管控的過程。全面預算管理是指醫院為了實現戰略規劃和經營目標，對預定期內的經營活動、投資活動和籌資活動，通過預算的方式進行合理規劃、預測和描述，并以預算為標準，對其執行過程和結果進行計量、控制、調整、分析、報告和考核等一系列管理活動的總稱。

全面預算管理的內部控制是指醫院以預算編制、執行、監督、考核與分析等流程為基礎，通過內部環境、風險評估、控制活動、信息反饋以及監督評價等程序，防止和控制預算執行過程中出現錯誤、舞弊及風險，通過檢查預算執行進度及結果，及時發現偏差以及產生偏差的原因，并采取措施糾正偏差的自我監督、自我調整的活動，以確保預算能夠正確執行以及組織能夠高效運行。全面預算管理是公立醫院內部控制的重要工具，內部控制是全面預算管理有效實施的內在保障。在保證內部控制有效性的前提下，預算才能真正達到幫助醫院管理層統籌規劃醫院資產、資金的目的。

2 公立醫院全面預算管理存在的問題

筆者從內控視角出發，探討醫院全面預算管理存在的問題，首先分析醫院組織機構、管理模式等單位層面存在的問題，然后從業務層面分析預算管理制度、流程等方面存在的問題。

2.1 單位層面

2.1.1 預算組織機構不健全

部分醫院存在未確定明確的預算管理組織機構或組織機構流于形式的問題，導致單位預算管理工作職責不清，缺乏歸口和統一管理，不利于開展預算管理工作。同時，各部門在全面預算管理中還存在溝通協調和聯動機制不健全等問題，導致部門之間的信息溝通和共享不暢，從而會影響預算管理工作的效率和效果。

2.1.2 預算制度與管理不完善

醫院廣泛存在預算管理制度不完善，預算編制、執行、調整與分析無章可循或銜接不暢等問題。預算管理制度未有效執行，可能存在越權審批、不按規定審批和執行等現象，導致存在過多管理隱患或漏洞。同時，醫院未建立預算管理歸口部門以及預算專員的培訓、評價等機制，可能導致相關部門以及人員的預算管理意識薄弱，缺乏對于預算剛性與柔性的判斷，導致預算編制不完善、預算執行缺乏約束，可能會影響單位運行的效率和效果。

2.1.3 預算管理信息系統不完善

由于預算管理信息系統不完善，導致內部信息系統建設混亂無序，缺乏統一規劃，從而會出現信息孤島和資源浪費等現象。預算管理無信息系統或預算管理系統未與其他業務系統打通，可能導致預算管理過程中存在較多的人為操縱因素，無法有效保障信息安全。

2.1.4 內部監督機制不健全

部分醫院未建立健全的內部監督制度，各相關部門或崗位在內部監督中的職責權限不明確，內部監督的程序和要求不清晰，可能導致內部監督工作無序開展或流于形式。內部審計部門或崗位未定期或不定期檢查單位全面預算管理的編制、執行、考核情況，可能導致無法及時發現預算管理存在的問題并提出改進建議。大部分醫院未根據單位的實際情況，確定內部監督檢查的方法、范圍和頻率，可能導致內部監督檢查工作缺乏依據、標準，從而會影響該項工作的效率、效果。

2.2 業務層面

（1）預算編制缺乏規范性、科學性、高效性。在預算編制過程中，醫院內部各部門間的溝通協調不夠充分，可能導致基礎數據或重要信息無法有效共享，影響預算編制的規范性、科學性和高效性。

（2）預算編制與實際工作不適配。預算編制與資產配置相脫節、與具體工作未有效對應，可能導致醫院內部財力與事權無法進行科學匹配，或預算無法有效落實。

（3）預算執行的效率不高。預算指標分解和責任落實機制不健全或執行不到位，可能會影響預算執行的效率和效果。未按照批復的額度和開支范圍執行預算，或進度執行不合理，甚至存在無預算、超預算支出等問題，可能導致預算執行存在較大偏差，造成資金浪費或閑置。

（4）預算調整不規范。預算調整條件不明確、調整依據不充分、方案不合理和審批程序不嚴格，可能導致預算調整隨意、頻繁，預算失去嚴肅性和“硬約束”。

（5）預決算相脫節。決算與預算存在脫節、口徑不一，決算編報不合規，決算審核分析不到位，或決算審計不健全等，可能導致決算編報不真實、不完整、不準確、不及時。

（6）缺乏規范的預算績效評價。醫院未開展或實施規范的預算績效評價工作，或預算績效評價結果未有效利用，可能導致預算資金配置或使用效益低下，也不利于順利開展預算管理工作。

3 從內控視角公立醫院加強全面預算管理的措施

3.1 設立明確的內控工作組織機構，并真正落實權責

醫院應成立內部控制規范工作領導小組，負責內部控制工作的管理決策，在內部控制規范工作領導小組下設立內控規范工作辦公室，負責組織協調內部控制工作。同時，醫院各部門為內控工作執行機構，積極配合建立和實施內部控制，并與內控規范工作辦公室之間定期溝通和相互協調。

3.2 完善經濟活動決策機制，設置關鍵崗位責任制

公立醫院要將三權分離、集體研究決策、專家論證和技術咨詢作為基本經濟活動決策機制，決定醫院的“三重一大”事項。同時，公立醫院要用關鍵崗位責任制管控日常業務質量，利用業務培訓、職業道德教育等方式提高關鍵人員的資質能力。

3.3 利用內部控制原則約束預算執行

公立醫院應堅持“以預算管理為主線，以資金管控為核心”的內部控制規范工作思路，區別經濟活動決策、執行、監督職能和崗位分工，建立崗位不相容矩陣。同時，針對醫院內控管理的薄弱環節，公立醫院應制定管控措施，將制衡機制（決策、執行、監督）和管控措施內嵌至預算管理流程中，實現財務管控“關口前移”，變解釋過去為“規劃事前、控制現在和籌劃未來”，實現財務與業務融合。此外，公立醫院要規范重點經費支出的管控流程、開支范圍、開支標準及細則，改變經費報銷隨意的現象，為領導決策提供支持。

3.4 運用內部控制將資產管理與預算聯系起來

公立醫院要規范資產的日常管理和清查工作，將資產配置與資產使用率、完好率相結合，將資產與預算、支出相結合，提高資產使用率。同時，公立醫院要加強資產管理，細化資產的分主體、分層級管理，規范資產配置申請、取得驗收、領用調劑、保管運維、報廢處置、核算登記及統計報告等程序，做到賬賬相符、賬實相符，維護資產的安全、完整。

3.5 利用預算管理規范采購行為

公立醫院要嚴格執行政府采購規定，規范采購流程。①嚴格依據先預算、后計劃、再采購、最后支付的原則進行采購；②對單位采購業務進行分類，明確不同級次、不同類別的采購管理要求，建立采購分類管理機制；③對采購活動實施歸口管理，加強采購申請內部審核，定期對采購業務信息進行分類統計，對采購進行全過程管理。

3.6 建立以預算為主線、以資金管控為核心的內控信息系統

公立醫院要利用信息化手段，從工作目標出發，以業務風險為導向，實現內部控制與風險的無縫對接，搭建以預算為主線、以資金管控為核心的經濟活動管理和內部控制信息系統。其中，預算部分包括以下幾部分內容。

（1）設定預算指標。預算指標上聯預算編審的結果，下接預算執行即支出管理，根據預算編審結果自動批量生成預算指標。通過預算指標管理可以分批使用科室分布指標，并調整醫院經濟運營管理策略。

（2）確定編制方法。公立醫院要制定預算業務計劃相關指標，通過對往年歷史事項、數據進行整理，討論制定明年預算關鍵指標目標值，兼顧醫改政策指標以及醫院發展戰略目標。

（3）預算編審。預算編審以科室業務量和需求為基礎，面向科室幫助醫院制定全面、科學、精細、靈活的預算目標，包括業務計劃目標、收入預算、支出預算、項目預算等內容。

（4）預算執行。通過費用報銷選擇預算指標，實現有預算不超支、無預算不支出的管理目標，約束各科室以及人員的經費使用。

4 結 語

基于信息化管理平臺，醫院通過實現業務流程在線操作、監控、預警和持續改善，規范業務流程管理，能夠促進醫院業務活動規范化、高效化和常態化，解決規章制度和業務流程“兩張皮”的問題。同時，醫院通過推進內部控制一體化建設項目，能夠實現預算管理、收支管理、采購管理、資產管理、合同管理和建設項目管理制度化，進而有利于建設全面一體化的內部控制管理信息系統。

主要參考文獻

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