子宮內膜增生合并子宮內膜癌的相關危險因素分析

張愛玲

（靜寧縣中醫院，甘肅 靜寧 743400）

子宮內膜增生是指子宮內膜在炎癥、內分泌紊亂或某些藥物的刺激下引起子宮內膜過度生長的一種疾病，主要發生在育齡婦女中。子宮內膜癌是發生于子宮內膜的上皮性惡性腫瘤，是最常見的女性生殖系統腫瘤之一，是導致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤。少數子宮內膜增生可發展為子宮內膜癌，特別是子宮內膜不典型增生發展為子宮內膜癌的危險性更高。但不少研究發現，子宮內膜增生可以與子宮內膜癌同時存在，子宮內膜不典型增生合并子宮內膜癌的發生率高達17%～43%。然而，由于子宮內膜增生和子宮內膜癌患者的手術范圍不同，治療的預后也不同，因此，如何從子宮內膜增生患者中區別出同時合并子宮內膜癌的患者就顯得尤為重要[1]。本研究對行全子宮切除術前子宮內膜增生患者的臨床特點和治療結局進行分析，根據術后病理檢查結果分組進行比較，旨在尋找子宮內膜增生合并子宮內膜癌的相關危險因素，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集60例2015年6月至2016年6月于靜寧縣中醫院婦產科行全子宮切除術，且病理診斷結果提示子宮內膜增生患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g32～65歲，平均年齡（45±2.1）歲；22例絕經；6例未生育，54例已生育；9例合并高血壓，4例合并糖尿病；術前超聲或MRI測定子宮內膜厚度平均（11.2±4.3）mm。60例患者行全子宮切除術前均行診刮獲取內膜組織。將所有患者根據全子宮切除術后病理檢查結果分為子宮內膜癌組（25例）和子宮內膜增生組（35例）。

1.2 研究方法

危險因素的分析包括年齡、絕經狀態、BMI、生育史、內科合并癥（高血壓、糖尿?。?、術前CA125水平、術前子宮內膜厚度、子宮內膜取樣方法（宮腔鏡手術及診刮）、子宮內膜增生的類型、診斷子宮內膜增生至全子宮切除術的時間間隔以及全子宮切除術后的最終病理結果。

全子宮切除術前的子宮內膜病理檢查結果根據有無腺上皮細胞異型性分為不伴有不典型增生的子宮內膜增生（EH），包括單純增生和復雜增生；伴有不典型增生的子宮內膜增生（AEH），AEH按病變程度分為輕度、中度和重度[2]。根據全子宮切除術后的最終病理結果判斷是否同時存在子宮內膜癌。將所有患者根據全子宮切除術后病理檢查結果提示存在子宮內膜癌者，根據術后病理情況進行進一步治療，并定期門診隨診；其他病例無特殊治療，常規術后隨診。

1.3 統計學方法

采SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（±）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，兩組患者臨床特征和危險因素比較采用χ2檢驗，惡性相關高危因素分析采用Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜增生合并子宮內膜癌的單因素分析

子宮內膜癌組和子宮內膜增生組患者年齡≥48歲的人數構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而分娩情況、術前子宮內膜厚度、絕經狀態、是否合并高血壓和糖尿病兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。同時調查發現，內膜取樣至切除子宮手術時間間隔、術前CA125水平、內膜取樣方法、BMI兩組比較，差異也無統計學意義（P＞0.05）。

全子宮切除術前診刮病理結果顯示：子宮內膜癌組25例患者中，EH3例；AEH 17例，其中輕度1例、中度4例、重度12例；另有5例病變程度不詳。而子宮內膜增生組35例患者中，EH7例；AEH25例，其中輕度10例、中度10例、重度5例；另有3例病變程度不詳。兩組重度AEH病變程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床特征的單因素分析[n（%）]

2.2 子宮內膜增生合并子宮內膜癌的多因素分析

對單因素分析有差異的兩個因素（年齡≥48歲及重度AEH）采用二元Logistic回歸分析顯示，年齡≥48歲、診刮病理為重度AEH同樣為發生子宮內膜癌的危險因素。按照有無這兩種危險因素進行分類比較（全子宮切除術前子宮內膜活檢病理結果顯示病變程度不詳的病例除外）結果顯示，不伴任何危險因素、伴有一個危險因素和伴有2個危險因素的子宮內膜增生患者分別有5.0%、46.2%和81.8%合并子宮內膜癌，三者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且存在一個危險因素發生子宮內膜癌的風險顯著高于不伴任何危險因素的患者（P＜0.05）。當危險因素增多至2個，與不伴任何危險因素的患者相比，發生子宮內膜癌的風險增高得更顯著（P＜0.05）。

2.3 合并子宮內膜癌患者的術后病理特征、治療及隨診

子宮內膜癌組25例患者術后組織病理學類型均為早期子宮內膜樣癌，其中23例為高分化子宮內膜樣癌，2例為中分化子宮內膜樣癌；8例病變局限于子宮內膜，13例存在淺肌層浸潤，4例存在深肌層浸潤；3例術后再次接受了腹腔鏡下淋巴結切除術，病理檢查結果均為陰性，5例術后接受了放療，17例術后無其他治療。25例患者均在我院隨診，平均隨診時間為（13.4±6.5）個月，沒有患者復發或死亡。

3 討論

3.1 年齡與子宮內膜增生合并子宮內膜癌的關系

子宮內膜癌好發于圍絕經期婦女，國外研究指出，年齡是子宮內膜不典型增生合并子宮內膜癌的危險因素。國外研究報道，40～59歲的子宮內膜增生患者合并子宮內膜癌風險增加，當年齡≥60歲時風險更高[3－4]。高齡子宮內膜不典型增生患者可能合并子宮內膜癌，分析原因可能與子宮內膜癌好發年齡段為圍絕經期，機體免疫功能降低有關。美國50歲以下的子宮內膜癌發病率為102/100 000，而50歲以上的發病率則上升為1 374/100 000，并且年齡越大病變越嚴重，存活率越低。本研究結果也提示，年齡≥48歲是合并子宮內膜癌的危險因素。因此，對于高齡，特別是年齡≥48歲的子宮內膜不典型增生患者臨床上需要謹慎對待。

3.2 病變程度與子宮內膜增生合并子宮內膜癌的關系

子宮內膜病變中，子宮內膜增生是最常見的良性疾病，而子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[5－6]。子宮內膜病變是一個持續的過程，也就是從不伴有EH到伴有AEH，最后進展為分化好的子宮內膜癌。但是，有學者報道，子宮內膜增生患者合并子宮內膜癌的發生率為12%～16%，也有不少研究報道，AEH患者合并子宮內膜癌的發生率為17%～50%。本研究結果與報道一致，診刮病理結果為子宮內膜增生的60例患者中，25例合并子宮內膜癌，并且隨病變程度的增加，80.0%的重度AEH患者合并子宮內膜癌。國外研究指出，復雜增生合并不典型增生是預測合并子宮內膜癌的危險因素。本研究結果也提示，重度AEH同樣是發生子宮內膜癌的危險因素。而臨床上術前未能發現合并子宮內膜癌的原因可能是術前內膜取樣主要是靠診刮，AEH病變可能是單個或散在病變，受到手術醫生的經驗影響，有漏刮的可能性。另外，高分化子宮內膜腺癌的診斷主要根據子宮內膜間質有無浸潤來判斷，但有時很難明確診斷。本研究發現，患者合并子宮內膜癌的風險隨著危險因素數目（高齡及重度AEH）的增加而顯著增加，存在一個危險因素較不伴任何危險因素發生子宮內膜癌的風險增加16倍，同時具有2個危險因素時，風險顯著增加至85倍。所以對于子宮內膜活檢病理為AEH，特別是重度AEH的患者，由于同時存在子宮內膜癌的概率很高，需要謹慎處理。另外，本組資料中有3例EH患者也合并子宮內膜癌。國外研究指出，16%的復雜增生和12%不伴有不典型增生的子宮內膜增生患者合并子宮內膜癌。提示不伴有不典型增生的子宮內膜病變雖然不是危險因素，臨床上也不能忽視，應注意隨訪。

3.3 子宮內膜增生合并子宮內膜癌的其他危險因素

國外研究指出，肥胖（按照世界衛生組織標準，肥胖定義為BMI＞25 kg/m2）、糖尿病是合并子宮內膜癌的高危因素[7]。BMI每增加5 kg/m2，發生子宮內膜癌的風險增加1.6倍。其他研究也顯示，子宮內膜癌患者過度肥胖也會增加子宮內膜癌相關的死亡風險。原因是脂肪組織是體內雌激素的來源，肥胖導致過多的內源性雌激素作用于子宮內膜，導致內膜的增生甚至癌變。但是本研究比較子宮內膜癌組與內膜增生組肥胖及糖尿病的發生情況，發現兩組間不存在顯著性差異（P＞0.05），可能與研究人群的體質差異有關。對于其他子宮內膜癌的危險因素（比如高血壓），本研究發現子宮內膜增生組與子宮內膜癌組比較，亦無顯著性差異（P＞0.05），其他國外研究也得出相似結論，指出高血壓并不是合并子宮內膜癌的危險因素，另外，本研究統計了子宮內膜增生患者的血清CA125水平并進行了比較分析，結果發現子宮內膜增生組與子宮內膜癌組CA125水平均在正常范圍內，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示CA125并不能預測子宮內膜增生患者是否合并子宮內膜癌。

3.4 子宮內膜增生合并子宮內膜癌的治療和預后

本研究指出，子宮內膜增生合并子宮內膜癌病理學類型均為激素依賴性的子宮內膜樣癌，90%以上為高分化癌，30%左右病變局限于內膜，50%左右伴有淺肌層浸潤，15%左右伴有深肌層浸潤。3例術后接受了淋巴結切除術，病理檢查結果為陰性，隨診均無復發或死亡，國外研究得到相似結果。所以子宮內膜增生合并子宮內膜癌多為早期分化好的腫瘤，本研究中的病例目前隨訪良好，無復發及死亡病例。

綜上所述，重度不典型增生高齡患者合并子宮內膜癌的風險較高，但合并的子宮內膜癌多為分化好的早期癌。對于子宮內膜增生治療方法的選擇需要根據患者年齡、生育要求、病變程度、合并的病變及隨訪條件綜合考慮。子宮內膜增生有生育要求或不愿接受子宮切除手術、或少數合并嚴重并發癥不能耐受手術的患者，交代風險后也可考慮藥物治療。對于年齡較大、無生育要求，特別是重度AEH的患者，可考慮手術治療，手術方式推薦全子宮雙輸卵管切除伴或不伴卵巢切除。預測合并子宮內膜癌的風險，對于保留子宮的患者，有助于評估其接受保守藥物治療后的風險，有助于醫生和子宮內膜增生患者對治療方案的選擇。

[1]鄭鳳英，石青云，吳珊珊.絕經后子宮內膜增厚的臨床與病理分析[J].中國婦幼保健，2007，22（2）：209－211.

[2]吳鳴，沈鏗，郎景和.絕經后子宮出血與子宮內膜癌的相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（7）：487－488.

[3]Smith－Bindman R，Kerlikowske K，Feldstein V A，et al.Endovaginalultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities[J].JAMA，1998（17）：1510－1517.

[4]Goldstein S R.The role of transvaginal ultrasound or endometrialbiopsy in the evaluation of the menopausal endometrium[J].Obstet Gynecol，2009，201（1）：5－11.

[5]李儒芝，林金芳.功能性子宮出血與子宮內膜增生病變的關系及處理原則[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22（9）：657－658.

[6]冒小燕，張玉泉.子宮內膜增生過長的研究進展[J].實用婦產科雜志，2006，22（8）：465－467.

[7]Matsuo K，Ramzan AA，Gualtieri MR，et al.Prediction of concurrentendometrial carcinoma in women with endometrial hyperplasia[J].GynecologicOncology，2015，139（2）：261－267.