住院醫師衛生法律法規規范化培訓研究

馬 輝，葉小琴

（1.首都醫科大學，北京 100069；2.中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院，廣東 深圳 518000）

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分，1993年原國家衛生部開始試點，2005年北京市要求住院醫師必須到北京市衛生局認定的基地進行規范化培訓。2013年國家衛生計生委等7部門《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發[2013]56號）提出，要健全住院醫師規范化培訓制度，要求醫學院校本科生畢業后，在培訓基地接受3年的住院醫師規范化培訓。培訓以提高臨床診療能力為主，輔以醫德醫風、政策法規、人際溝通交流等內容。與此同時，相關的研究也日漸增多，且2009年后關注度顯著提高，科研基金和論文發表數量于2014年達到峰值[1]。但鮮有研究涉及住院醫師規范化培訓中衛生法律法規培訓的必要性及培訓內容和形式。為了了解衛生法律法規培訓的必要性，提高培訓的針對性，本研究對正在北京市參加住院醫師規范化培訓的醫師進行了抽樣調查，了解住院醫師對目前培訓內容、形式、時間等方面的意見和建議，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究的調查對象是正在北京市參加住院醫師規范化培訓，并選擇在2015年10月27日參加首都醫科大學衛生法律法規培訓的所有住院醫師，共268人。課題組于本次培訓結束后發放調查問卷268份，回收有效問卷268份，有效問卷回收率100%。

1.2 調查內容

在征求了臨床醫學專家、醫院管理專家和衛生法學專家的意見后，自行設計了問卷“關于衛生法律法規課程的調查”。問卷內容包括調查對象的基本情況，如性別、從業時間、科室、人事關系所在醫院級別；對培訓必要性的調查；對培訓形式的調查，包括時間、人數、小組討論形式等；對培訓內容的調查。

1.3 質量控制

問卷發放前對所有參加問卷調查的規范化培訓（以下簡稱規培）人員進行了培訓，向其解釋問卷中的相關內容，確保其對于問卷內容的真實理解，以保證問卷效果。當場回收所有調查問卷，使用EpiData3.1建立數據庫，并由兩名數據錄入人員進行雙盲錄入，以保證數據的真實性和有效性。

1.4 統計分析方法

使用SPSS 21.0軟件進行描述性統計分析，分類變量采用頻數和百分比進行描述。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在268名調查對象中，男性100人，占37.3%；女性168人，占62.7%，男女性別比1∶1.68。從業時間在1年以下的151人，占56.3%；1年＜從業時間＜2年的77人，占28.7%；從業時間2～3年的23人，占8.6%；從業時間3年以上的17人，占6.3%。內科70人，占26.1%；外科45人，占16.8%；婦產科13人，占4.9%；兒科22人，占8.2%；其他科室共116人，占43.3%；缺失2名，占0.7%。人事關系所在醫院為一級醫院的21人，占7.8%；二級醫院的62人，占23.1%；三級醫院的181人，占67.5%；缺失4名，占1.5%。

2.2 進行衛生法律法規培訓的必要性

調查對象中125人（46.6%）認為非常有必要進行衛生法律法規培訓，135人（50.4%）認為有必要，只有8人（3.0%）認為沒有必要或不太必要，即有97.0%的醫師認可進行法律法規培訓的必要性。規培醫師認為沒有必要或者不太必要的原因分別是：6人認為已經了解授課內容；2人認為投入的時間與收益不成比例；2人認為授課水平有待提高；1人認為進行臨床工作不需要了解這些知識；1人認為授課內容有待改進。

2.3 培訓形式的相關調查結果

在培訓課時的安排上，選擇4課時的有110人（41.0%），選擇2課時的有107人（39.9%），選擇8課時的有32人（11.9%），選擇16課時的有18人（6.7%），見表1。

表1 培訓課時

在班級學員人數方面，認為100人左右班型比較好的有129人（48.1%），認為200人左右班型比較好的有91人（34.0%），認為 21～40人班型比較好的有 39人（14.6%），認為10～20人班型比較好的有9人（3.4%），見表2。

表2 班級學員人數

在培訓形式方面，非常支持以專題講座形式培訓的有176人（65.7%），比較支持的有79人（29.5%），不太支持的有11人（4.1%），反對的有2人（0.7%）。非常支持采用分組討論形式培訓的有87人（32.5%），比較支持的有133人（49.6%），不太支持的有40人（14.9%），反對的有8人（3.0%），見表3。

表3 培訓形式

對于考核方式，支持開卷考試的132人（49.3%），支持撰寫小論文的15人（5.6%），選擇閉卷考試的8人（3.0%），認為無須考核的113人（42.2%），見表4。

表4 考核方式

2.4 安排的培訓內容的必要性調查

在安排的培訓內容的必要性上，共設計了4個選項：非常有必要、有必要、不太必要、完全沒必要。調查發現，培訓所選擇的各項具體內容，均有人認為非常有必要和有必要，其中醫療機構管理的需求率最高，達到100.0%。需求率最低的是依法行醫內容，但規培醫師對其的需求率也高達91.4%，見表5。

表5 安排的培訓內容的必要性[n（%）]

2.5 對工作有幫助的培訓內容調查

在“您認為對工作有幫助的內容”這個問題上，72.4%（194人）選擇了醫療機構管理，70.9%（190人）選擇了醫師執業注冊制度，67.9%（182人）選擇了醫生的法定義務，54.9%（147人）選擇了傳染病防治法律制度，38.8%（104人）選擇了疫苗接種管理制度，39.2%（105人）選擇了艾滋病防治制度，38.8%（104人）選擇了醫療廢物管理制度，44.8%（120人）選擇了母嬰保健法律制度，見表6。調查結果表明，在規培醫生認為對工作有幫助的內容方面，醫療機構管理、醫師執業注冊制度、醫生的法定義務排在前三位，疫苗接種管理制度、艾滋病防治制度、醫療廢物管理制度需求較小，但仍有38%以上的醫師認為應該培訓。

表6 您認為對工作有幫助的內容

3 討論

3.1 住院醫師規范化培訓應重視衛生法律法規

有觀點認為，經過了本科階段衛生法學、衛生法或者衛生監督學課程的學習，在住院醫師規培階段不宜納入衛生法律法規的內容。調查結果表明，高達97.0%的調查對象認為衛生法律法規的培訓是非常有必要和有必要的。這說明僅靠本科階段的系統學習，無法滿足臨床實際的需要。與參加培訓的住院醫師進行小范圍的交流發現，他們認為，在臨床工作一段時間以后，會帶著問題參加培訓，這樣能夠更好地理解法律制度，提高依從性，降低違法行醫的概率。比較研究發現，中外住院醫師培訓內容大體相同，即醫學知識和技能、人文素質、管理制度等[2]。所不同的是，國外更加關注醫學人文素養[3]，我國的住院醫師更希望了解法律制度。我國住院醫師對法律知識的渴求度排在臨床實踐技能和理論之后[4]。因此，盡管培訓內容與本科階段的學習內容重合，但強化培訓仍然是非常有必要的。

3.2 衛生法律法規培訓的形式應該更加靈活

盡管調查對象認為學習衛生法律法規是必要的，但普遍不愿意為此花費太多時間。80.9%的調查對象選擇4課時和2課時。對于班級人數，48.1%的醫師認為100人左右最好。至于培訓形式，更多的人非常支持和比較支持專題講座的形式，占95.2%；82.1%的人非常支持和比較支持分組討論，這說明分組討論的設計應更加精巧，以吸引更多的人加入其中。在考核方式上，42.2%的人認為無須考核，49.3%的人支持開卷考試，只有3.0%的人選擇閉卷考試，分歧較大。可見，學員比較抗拒一般的考核方式，未來應探索在臨床實踐考核時考查學員對法律法規的掌握程度。

3.3 培訓內容的選擇應遵循與臨床密切相關的原則

醫療衛生法律法規內容繁多，北京市住院醫師規范化培訓內容主要是醫療機構及醫務人員的法定義務，與臨床工作關系密切的義務包括醫療機構及醫務人員執業注冊、醫師的法定義務、傳染病防治、疫苗接種管理、醫療廢物管理制度等。調查結果表明，當前的課程設計比較符合學員需要，每個法律法規內容都有相當多比例的學員認為非常有必要和有必要。這一方面說明學員對法律法規的重視，另一方面說明學員不是非常清楚自己的主要需求。目前，培訓教師只能根據自己的認識有所取舍，未來需要更加深入、細致的調查研究，以更準確地把握住院醫師的需求。

3.4 培訓內容應側重與醫療糾紛相關的領域

盡管學員希望了解各種法律法規，希望知道法律到底要求自己做什么、怎么做，但選擇醫療機構管理的人數比例明顯更高，至于臨床活動應遵守的疫苗接種管理制度、艾滋病防治制度、醫療廢物管理制度等，關注度明顯較低。這說明一方面醫生希望學習各種法律法規，另一方面對不大容易引發醫療糾紛的管理制度重視度不夠。在醫患關系緊張的時代背景下，依法行醫、避免醫療糾紛是所有從業者的共同訴求，醫生更渴望了解與醫療糾紛有關的制度也是必然的。筆者認為在培訓中，應在介紹法律法規的同時，更多地考慮該制度是如何引發醫療糾紛的，如何才能避免，從而使培訓內容更加符合學員需求。

3.5 理順衛生法律法規與相關課程的關系

北京市的住院醫師規范化培訓涉及的法律知識內容比較多，包括衛生法律法規和醫療糾紛的防范與處理。衛生法律法規依托《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《傳染病防治法》等，重在介紹法律對執業活動的要求。醫療糾紛防范與處理依托《侵權責任法》、醫療損害責任和醫療糾紛處理程序等，圍繞損害賠償展開。如果設計得當，這兩部分內容可以做到無縫銜接、相得益彰。

4 結語

醫學界早已認識到了依法行醫的重要性，但鑒于規范醫師的制度眾多、內容繁雜，導致培訓內容差異較大。住院醫師參加的是規范化培訓，應使培訓內容、形式規范化。在積累了多年培訓經驗之后，北京市已經具備進一步規范培訓內容和形式的基礎，未來應進一步細化培訓內容，并嘗試通過考核來使衛生法律法規培訓達到預期效果，并為推動依法行醫貢獻力量。

[1]尹超幫，孟開.我國住院醫師規范化培訓研究現狀[J].中國醫院，2016（2）：28.

[2]孟群.中外住院醫師專科醫師培訓制度概況[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2010.

[3]馮寧翰，達建，張煒，等.臨床醫學教育要注重倫理和人文素質教育[J].臨床和實驗醫學雜志，2006（10）：1654－1655.

[4]李虹，王莉坤，孫政春，等.住院醫師能力自我評價及培訓需求的調查分析[J].中國衛生事業管理，2013（10）：101.